ВИЧ-инфекция и СПИД

ВИЧ-инфекция обусловлена одним из двух ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+-лимфоциты и нарушают клеточный иммунный ответ, тем самым повышая риск некоторых инфекций и опухолей. Первоначально инфекция может проявляться неспецифической фебрильной лихорадкой. Вероятность появления последующих проявлений зависит от степени иммунодефицита и пропорциональна уровню CD4+-лимфоцитов. Проявления варьируют от бессимптомного течения до синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), который проявляется тяжелыми оппортунистическими инфекциями или опухолями. Диагностика ВИЧ-инфекции проводится путем обнаружения антигенов или антител. Цель лечения ВИЧ-инфекции — подавить репликацию ВИЧ с помощью комбинации лекарств, ингибирующих активность ферментов вируса.

Что вызывает ВИЧ-инфекция и СПИД?

ВИЧ-инфекция вызывается ретровирусами. Ретровирусы — это РНК-содержащие вирусы, часть из которых вызывает заболевания у человека. Они отличаются от других вирусов механизмом репликации, путем обратной транскрипции копий ДНК, которые затем встраиваются в геном клетки хозяина.

Инфицирование человеческим Т-лимфотропным вирусом типа 1 или 2 вызывает Т-клеточные лейкозы и лимфомы, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, поражение кожи и редко иммунодефицит. У части больных с иммунодефицитом развиваются инфекции, аналогичные тем, которые развиваются при СПИДе. HTLV-1 также может вызывать миелопатию. HTLV-1 может передаваться при сексуальных контактах и через кровь. В большинстве случаев вирус передается от матери к ребенку при грудном вскармливании.

СПИД — это ВИЧ-инфекция, которая приводит к любому из нарушений, указанных в категориях В, С или снижению числа СD4-пимфоцитов (Т-хелперов) менее 200 в 1 мкл. Нарушения, указанные в категориях В, С, — это тяжелые оппортунистические инфекции, определенные опухоли, такие как саркома Капоши и неходжкинская лифома, которые обусловлены снижением клеточного иммунного ответа, а также патология нервной системы.

ВИЧ-1 обусловливает большинство случаев заболевания в Западном полушарии, Европе, Азии, Центральной, Южной и Восточной Африке. ВИЧ-2 распространен в части Западной Африки и является менее вирулентным, чем ВИЧ-1. В некоторых местах Западной Африки распространены оба типа вируса, в результате чего человек может быть заражен ВИЧ-1 и ВИЧ-2 одновременно.

ВИЧ-1 впервые появился у крестьян Цетральной Африки в 1-й половине XX в., когда циркулировавший до этого только среди шимпанзе вирус впервые поразил человека. Глобальное распространение вируса началось в конце 1970-х гг., а диагноз СПИД был впервые поставлен в 1981 г. В настоящее время в мире инфицировано более 40 млн человек. Ежегодно умирает 3 млн больных, а каждый день заражается 14000 человек. 95 % ВИЧ-инфицированных проживает в развивающихся странах, половина из них женщины, 1/7 — дети в возрасте до 15 лет.

Эпидемиология ВИЧ-инфекции и СПИДа

ВИЧ передается при контакте с жидкостями тела человека: кровью, семенной жидкостью, вагинальным секретом, грудным молоком, слюной, отделяемым из ран или повреждений кожи и слизистых оболочек, которые содержат свободные вирионы или зараженные клетки. Передача вируса тем более вероятна, чем выше концентрация вирионов, которая может быть очень высокой при первичной ВИЧ-инфекции, даже если она протекает бессимптомно. Передача через слюну или капельки, образующиеся при кашле и чиханье, возможна, но очень маловероятна. ВИЧ не передается при обычном общении и даже при тесных неполовых контактах на работе, в школе, дома. Заражение происходит при прямой передаче физиологических жидкостей при половых контактах, использовании контаминированных кровью острых бытовых предметов, в родах, при грудном вскармливании, медицинских манипуляциях (переливание крови, использование контаминированных инструментов).

Некоторые сексуальные способы, такие как фелляция и кунинлингус, имеют относительно низкий риск передачи вируса, однако не являются абсолютно безопасными. Риск передачи ВИЧ заметно не увеличивается при проглатывании спермы или вагинального секрета. Однако при наличии открытых ран на губах риск передачи ВИЧ увеличивается. Сексуальные техники, которые вызывают травмы слизистых оболочек (например, половое сношение), имеют очень высокий риск. Самый высокий риск передачи ВИЧ при анальном сексе. Воспаление слизистых оболочек способствует передаче вируса; ИППП, такие как гонорея, хламидиоз, трихомониаз, а также те, которые вызывают изъязвление слизистых оболочек (шанкроид, герпес, сифилис), повышают риск передачи ВИЧ.

ВИЧ передается от матери к ребенку трансплацентарно или при прохождении через родовые пути в 30-50 % случаев. ВИЧ проникает в грудное молоко, и при грудном вскармливании ВИЧ может передаться 75 % новорожденных из группы риска, которые до этого не были инфицированы.

Инфицирование большого количества женщин детородного возраста привело к увеличению случаев СПИДа у детей.

Риск передачи ВИЧ после повреждения кожи медицинским инструментом, контаминированным инфицированной кровью, составляет в среднем 1/300 без специального лечения; срочная антиретровирусная терапия, вероятно, снижает этот риск до 1/1500. Риск заражения становится более высоким, если рана глубокая или если произошла инокуляция крови (например, с помощью контаминированной иглы). Риск заражения от инфицированного медицинского персонала при условии соблюдения соответствующих мер по предотвращению заражения пациентов до конца не выяснен, однако представляется минимальным. В 1980-х гг. один из стоматологов заразил ВИЧ 6 или более своих пациентов неустановленным способом. Однако обширные исследования пациентов, лечившихся у ВИЧ-инфицированных врачей, включая хирургов, обнаружили несколько других причин.

Риск передачи ВИЧ при различных видах сексуальной активности

При отсутствии ран

Риск передачи ВИЧ отсутствует

дружеский поцелуй петтинг и массаж
использование индивидуальных секс-приспособлений
(при мастурбации партнером, без спермы и вагинального секрета)
совместное мытье в ванне и душе
попадание на неповрежденную кожу кала или мочи

Теоретический очень низкий риск передачи ВИЧ

При наличии ран

мокрый поцелуй
оральный секс мужчине (без/с эякуляцией, без/с проглатыванием спермы)
оральный секс женщине (без/с барьером)
орально-анальный контакт
пальцевая стимуляция влагалища или ануса в или без перчатки
использование неиндивидуальных продезин-фицированных секс-приспособлений

Низкий риск передачи ВИЧ

вагинальный или анальный половой контакт (при правильном использовании презерватива)
использование неиндивидуальных и недезинфицированных секс-приспособлений

Высокий риск передачи ВИЧ

вагинальный или анальный половой контакт (без/с эякуляцией, без или с неправильно использованным презервативом)

Несмотря на то, что скрининг доноров минимизировал риск передачи вируса при переливаниях крови, все еще остаетя небольшой риск, так как скрининговые тесты могут быть отрицательны на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

ВИЧ подразделяется на две эпидемиологически различные группы. Первая группа включает преимущественно мужчин-гомосексуалистов и лиц, контактировавших с зараженной кровью (внутривенные наркоманы, использующие нестерильные иглы; реципиенты крови, до введения эффективных методов скрининга доноров). Эта группа преобладает в США и Европе. Во второй группе преобладает гетеросексуальный путь передачи вируса (инфицированность мужчин и женщин примерно одинакова).

Эта группа преобладает в Африке, Южной Америке и Южной Азии. В некоторых странах (например, Бразилии, Таиланде) нет преимущественного пути передачи. В странах, где преобладает гетеросексуальный путь передачи, ВИЧ-инфекция распространяется по торговым и транспортным путям, а также путям экономической миграции сначала в города и только затем в сельскую местность. В Африке, особенно на юге Африки, эпидемия ВИЧ-инфекции унесла жизни миллионов молодых людей. Факторами, предопределяющими эту ситуацию, являются бедность, плохое образование, несовершенная система медицинского обеспечения, отсутствие эффективных лекарств.

Множество оппортунистических инфекций представляют собой реактивацию латентно протекающих инфекций, таким образом, эпидемиологические факторы, которые обусловливают активацию латентных заболеваний, также повышают риск развития специфических оппортунистических инфекций. Токсоплазмоз и туберкулез широко распространены в общей популяции в большинстве развивающихся стран, точно так же, как кокцидиоидомикоз в юго-западных штатах США, а гистоплазмоз — на Среднем Западе США. В США и Европе вирус простого герпеса типа 8, вызывающий саркому Капоши, часто встречается у мужчин-гомосексуалистов и бисексуалов, но практически не встречается у других категорий ВИЧ-инфицированных. Так, более 90 % ВИЧ-инфицированных в США, у которых развилась саркома Капоши, относились к этой группе риска.

Что происходит при ВИЧ-инфекции?

ВИЧ прикрепляется и проникает в Т-лимфоциты хозяина, взаимодействуя с молекулами CD4 и хемокиновыми рецепторами. После проникновения внутрь клетки хозяина РНК и ферменты вируса активируются. Репликация вируса начинается с того, что с помощью обратной транскриптазы, РНК-зависимой ДНК-полимеразы синтезируется провирусная ДНК. В ходе этого копирования возникает множество ошибок, обусловленных частыми мутациями. Провирусная ДНК проникает в ядро клетки-хозяина и интегрируется в ее ДНК. Этот процесс носит название интеграция. С каждым делением клетки интегрированная провирусная ДНК удваивается вместе с ДНК клетки хозяина. Провирусная ДНК служит основой для транскрипции вирусной РНК, а также для трансляции вирусных белков, в том числе гликопротеинов вирусной оболочки др 40 и др120. Вирусные белки собираются в вирионы ВИЧ на внутренней стороне клеточной мембраны, а затем отпочковываются от клетки. В каждой клетке образуются тысячи вирионов. Другой фермент ВИЧ — протеаза — расщепляет вирусные белки, превращая вирион в активную форму.

В пораженных СD4-лимфоцитах образуется свыше 98 % вирионов ВИЧ, циркулирующих в плазме. Популяция инфицированных СD4+-лимфоцитов является резервуаром вируса и служит причиной реактивации ВИЧ-инфекции (например, при прерывании антиретровирусной терапии). Период полувыведения вирионов из плазмы составляет около 6 часов. В среднем при тяжелой ВИЧ-инфекции за сутки образуется и разрушается от 108 до 109 вирионов. Учитывая быструю репликацию вируса, а также большую частоту ошибок при обратной транскрипции, обусловленных мутациями, возрастает риск развития устойчивости к терапии и иммунному ответу организма.

Основным последствием ВИЧ-инфекции является угнетение иммунной системы, а именно потеря СD4+Т-лимфоцитов, которые обусловливают клеточный иммунитет и в меньшей мере гуморальный иммунитет. Истощение СD4+-лимфоцитов обусловлено прямым цитотоксическим действием вируса, клеточной иммунной цитотоксичностью, а также повреждением тимуса, в результате чего снижается образование лимфоцитов. Период полужизни инфицированных CD4+-лимфоцитов — около 2 дней. Уровень снижения СD4+-лимфоцитов коррелирует с вирусной нагрузкой. Например, в продромальном или в периоде первичной ВИЧ-инфекции вирусная нагрузка максимальна (>106копий/мл), и соответственно ей быстро сокращается количество CD4+-лимфоцитов. Нормальный уровень CD4+-лимфоцитов — 750 клеток/мкл. Для сохранения адекватного иммунного ответа уровень СD4+-лимфоцитов должен быть выше 500 клеток/мкл.

Концентрация вирионов ВИЧ в плазме стабилизируется на определенном уровне (set point), который широко варьирует у различных пациентов (в среднем 4-5 1од10/мл). Она определяется методом амплификации нуклеиновых кислот и записывается в виде количества копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы. Чем выше set point, тем быстрее уровень СD4+-лимфоцитов падает до тех значений, при которых нарушается иммунитет (1 месяца)
ЦМВ-инфекция (без поражения печени, селезенки, лимфатических узлов)

Категория В

Бактериальный ангиоматоз
Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения)
Орофарингеальный кандидоз
Вульвовагинальный кандидоз: персистирующий, частый, плохо поддающийся лечению
Дисплазия шейки матки (умеренная или выраженная)/ рак шейки матки in situ
Общие симптомы — лихорадка >38,5 °С или диарея продолжительностью более 1 месяца
Волосатая лейкоплакия полости рта
Herpes zoster — по меньшей мере 2 доказанных эпизода инфекции или поражение более 1 дерматома
Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
Листериоз
Воспалительные заболевания органов малого таза, особенно если осложняются тубоовариальным абсцессом
Периферическая нейропатия
ВИЧ-обусловленная энцефалопатия
Herpes simplex: хронические высыпания (продолжительностью более 1 месяца) или бронхит, пневмонит, эзофагит
Распространенный или внелегочной гистоплазмоз
Изоспориаз (хроническое поражение ЖКТ >1 месяца)
Саркома Капоши
Лимфома Беркитта
Иммунобластная лимфома
Первичная лимфома ЦНС
Распространенные или внелегочные поражения, вызванные Mycobacterium avium или Mycobacterium kansasii
Легочные и внелегочные поражения, вызванные Mycobacterium tuberculosis
Распространенные или внелегочные поражения, вызванные Mycobacterium других видов или неуточненного вида

Категория С

Кандидоз бронхов, трахеи, легких
Кандидоз пищевода
Инвазивный рак шейки матки
Распространенный или внелегочной кокцидиоидомикоз
Внелегочной криптококкоз
Пневмония, вызванная Pneumocystis proved (раньше P. carinii)
Рецидивирующая пневмония
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Рецидивирующая сальмонеллезная септицемия
Токсоплазмоз головного мозга
Кахексия, вызванная ВИЧ

Наиболее частые неврологические синдромы при ВИЧ-инфекции

СПИД-деменция
Криптококковый менингит
Цитомегаловирусный энцефалит
Первичная лимфома ЦНС
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Туберкулезный менингит или очаговый энцефалит
Токсоплазмозный энцефалит

Опухоли, часто встречающиеся у ВИЧ-инфицированных пациентов

Саркома Капоши, неходжкинская лимфома, рак шейки матки являются СПИД-индикаторными новообразованиями у ВИЧ-инфицированных пациентов. Другие опухоли: лимфома Ходжкина (особенно смешанноклеточный и лимфопенический подтипы), первичная лимфома ЦНС, анальный рак, рак яичек, меланома и другие опухоли кожи, рак легких встречаются с большей частотой и характеризуются более тяжелым течением. Лейомиосаркома — редкое осложнение ВИЧ-инфекции у детей.

Неходжкинская лимфома

Частота неходжкинской лимфомы у ВИЧ-инфицированных пациентов возрастает в 50- 200 раз. В большинстве своем это В-клеточные агрессивные гистологически высокодифференцированные лимфомы. При этом заболевании в процесс вовлекаются такие экстранодальные структуры, как красный костный мозг, желудочно-кишечный тракт и другие органы, которые при не-ВИЧ-ассоциированной неходжкинской лимфоме редко поражаются, — ЦНС и полости тела (плевральная, перикардиальная и брюшная).

Обычно заболевание проявляется быстрым увеличением лимфатических узлов или экстранодальных образований либо системными проявлениями, такими как потеря массы тела, ночные поты и лихорадка. Диагноз устанавливается с помощью биопсии с гистологическим и иммунохимическим исследованием опухолевых клеток. Аномальные лимфоциты в крови или необъяснимая цитопения указывают на вовлечение в процесс красного костного мозга и требуют проведения его биопсии. Определение стадии опухоли может потребовать изучения ликвора, а также проведения КТ или МРТ грудной клетки, брюшной полости и всех других локализаций, где предполагается наличие опухоли. Прогноз плохой при количестве СD4+-лимфоцитов <100 клеток/мкл, возрасте старше 35 лет, плохом функциональном состоянии, поражении красного костного мозга, оппортунистических инфекциях в анамнезе и высокодифференцированном гистологическом подтипе лимфомы.

Неходжкинская лимфома лечится системной полихимиотерапией (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон) обычно в сочетании с антиретровирусными препаратами, кровяными факторами роста, профилактическим приемом антибиотиков и противогрибковых средств. Терапия может быть ограничена развитием выраженной миелосупрессии, особенно когда используется сочетание миелосупрессивных противоопухолевых и антиретровирусных препаратов. Еще один возможный вариант терапии заключается в применении внутривенно анти-СD20-моноклональных антител (ритуксимаб), которые эффективны при лечении неходжкинской лимфомы у пациентов без ВИЧ-инфекции. Лучевая терапия уменьшает размеры больших опухолей и уменьшает боль и вероятность кровотечения.
Первичная лимфома центральной нервной системы

Первичные лимфомы ЦНС развиваются у ВИЧ-инфицированных пациентов с большей частотой, чем в целом в популяции. Опухоль состоит из умеренно- и высокодифференцированных злокачественных В-клеток, происходящих из ткани ЦНС. Она проявляется следующими симптомами: головной болью, эпилептическими припадками, неврологическими дефектами (параличи черепно-мозговых нервов), изменением ментального статуса.

Неотложная терапия включает предупреждение церебрального отека и лучевую терапию головного мозга. Опухоль обычно чувствительна к лучевой терапии, однако средняя продолжительность жизни не превышает 6 месяцев. Роль противо-опухолевой химиотерапии неизвестна. Продолжительность жизни увеличивается при использовании ВААРТ.

Рак шейки матки

Рак шейки матки у ВИЧ-инфицированных пациенток сложно поддается лечению. У ВИЧ-инфицированных женщин повышена частота встречаемости человеческого папилломавируса, персистенции его онкогенных подтипов (типы 16, 18, 31, 33, 35 и 39), а также внутриэпителиальной дисплазии шейки матки (ВДШМ) (частота достигает 60 %), но у них нет достоверного увеличения частоты рака шейки матки. Рак шейки матки у этих женщин протекает более тяжело, сложнее поддается лечению и имеет большую частоту рецидивов после излечения. Общепризнанными факторами риска у ВИЧ-инфицированных пациенток являются: инфицирование человеческим папилломавирусом подтипов 16 или 18, количество CD4+-лимфоцитов 500 клеток/мкл).

ВИЧ-инфекция делится на стадии на основании клинических проявлений (в порядке увеличения тяжести — категории А, В, С) и количества СD4+-лимфоцитов (>500, 200—499, 95 % времени. Однако достичь такой степени комплаентности сложно. Частичное подавление репликации (неудача снижения уровня РНК ВИЧ в плазме до неопределяемого уровня) указывает на устойчивость ВИЧ и высокую вероятность неэффективности последующего лечения. После начала ВААРТ у части пациентов ухудшается клиническое состояние, несмотря на увеличение количества СD4+-лимфоцитов. Это происходит вследствие реакции иммунной системы на субклинически протекавшие до этого оппортунистические инфекции или на антигены микроорганизмов, оставшиеся после их успешного излечения. Эти реакции могут быть выраженными и носят название воспалительных синдромов возрождения иммунитета (ВСВИ).

Эффективность ВААРТ оценивается по уровню вирусной РНК в плазме через 4-8 недель первые месяцы, а затем через 3-4 месяца. При успешной терапии РНК ВИЧ перестает обнаруживаться в течение 3-6 месяцев. Увеличение вирусной нагрузки — наиболее ранний признак неэффективности лечения. При неэффективности лечения с помощью изучения чувствительности (резистентности) к препаратам можно установить чувствительность доминирующего варианта ВИЧ ко всем имеющимся лекарственным средствам для адекватной коррекции лечения.

Увеличение количества пациентов, получающих неадекватные схемы терапии, способствует образованию мутантных форм ВИЧ, которые имеют более высокую устойчивость к препаратам, однако схожи с диким типом ВИЧ и проявляют меньшую способность к снижению уровня СD4+-лимфоцитов.

Препараты трех из пяти классов ингибируют обратную транскриптазу, блокируя ее РНК-зависимую или ДНК-зависимую полимеразную активность. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTIs) фосфорилируются и превращаются в активные метаболиты, которые конкурируют за включение в вирусную ДНК. Они конкурентно ингибируют обратную транскриптазу ВИЧ и останавливают синтез цепей ДНК. Нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ингибируют ее точно также, как и нуклеозидные, но, в отличие от последних, не требуют предварительного фосфорилирования. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы связывают непосредственно сам фермент. Ингибиторы протеазы ингибируют вирусную протеазу, которая критична для созревания дочерних вирионов ВИЧ при выходе из клетки-хозяина. Ингибиторы слияния блокируют связывание ВИЧ с рецепторами СD4+-лимфоцитов, которое необходимо для проникновения вируса в клетки.

Для полного подавления репликации дикого ВИЧ обычно необходима комбинация из 3-4 препаратов различных классов. Антиретровирусная терапия подбирается с учетом сопутствующих заболеваний (например, нарушение функции печени) и применяемых пациентом других лекарственных препаратов (для предупреждения лекарственных взаимодействий). Для достижения максимального согласия между врачом и пациентом необходимо использовать доступные и хорошо переносимые режимы терапии, а также применять препараты 1 раз в сутки (предпочтительно) или 2 раза. Рекоменlации экспертов по началу, выбору, смене и прекращению терапии, а также особенности лечения женщин и детей регулярно обновляются и представлены на сайте www. aidsinfo. nih. gov/guidelines.
При взаимодействии антиретровирусных препаратов друг с другом может синергично повышаться их эффективность. Например, субтерапевтическая доза ритонавира (100 мг) может сочетаться с любым другим препаратом из класса ингибиторов протеазы (лопинавир, ампренавир, индинавир, атазонавир, типронавир). Ритонавир подавляет активность печеночных ферментов, метаболизирующих другие ингибиторы протеазы, тем самым повышая концентрацию и эффективность последних. Еще один пример — это комбинация ламивудина (ЗТС) и зидовудина (ЗДВ). При применении этих лекарств в виде монотерапии быстро развивается резистентность. Однако мутация, вызывающая развитие резистентности в ответ на применение ЗТС, одновременно повышает чувствительность ВИЧ к ЗДВ. Таким образом, эти два препарата являются синергистами.

Однако взаимодействие между антиретровирусными препаратами может привести и к снижению эффективности каждого из них. Один из препаратов может ускорять выведение другого (путем индуцирования печеночных ферментов системы цитохрома Р-450, отвечающих за элиминацию). Второй, плохо изученный механизм взаимодействия некоторых NRTI (зидовудина и ставудина) заключается в снижении противовирусной активности без ускорения элиминации препарата.

Комбинирование лекарственных средств зачастую повышает риск развития побочных эффектов, по сравнению с монотерапией теми же препаратами. Одной из возможных причин этого является метаболизм препаратов класса ингибиторов протеазы в печени в системе цитохрома Р-450, в результате которого угнетается метаболизм (и, соответственно, повышается концентрация) других препаратов. Другой механизм заключается в суммировании токсичности препаратов: сочетание таких NRTI, как d4T и ddl, повышает вероятность развития нежелательных метаболических эффектов и периферической нейропатии. Учитывая то, что достаточно многие лекарственные средства могут взаимодействовать с антирет-ровирусными препаратами, всегда необходимо проверять их совместимость перед началом применения нового препарата. В качестве дополнения следует сказать, что грейпфрутовый сок и отвар зверобоя снижают активность некоторых антиретровирусных препаратов, и, следовательно, должны быть исключены.

Побочные эффекты: выраженная анемия, панкреатит, гепатит, нарушение толерантности к глюкозе — могут быть выявлены при исследованиях крови еще до появления первых клинических проявлений. Пациенты должны регулярно обследоваться (клинически и с применением соответствующих лабораторных тестов, особенно при назначении нового препарата или появлении непонятных симптомов.

Метаболические нарушения включают взаимосвязанные синдромы перераспределения жира, гиперлипидемии и инсулинорезистентности. Довольно часто развивается перераспределение подкожной жировой клетчатки с лица и дистальных сегментов конечностей на туловище и живот. Это приводит к обезображиванию и развитию стресса у пациентов. Косметическая терапия с применением инъекций коллагена или polyactic кислоты оказывает благотворный эффект. Гиперлипидемия и гипергликемия, обусловленные инсулино-резистентностью, а также неалкогольный стеатогепатит могут сопровождаться липодистрофией. Препараты всех классов способны вызывать эти метаболические нарушения. Некоторые препараты, такие как ритонавир или d4T, как правило, повышают уровень липидов, другие же, такие как атазанавир, оказывают минимальное воздействие на их уровень.

Вероятно, существует множество механизмов, приводящих к метаболическим нарушениям. Один из них — митохондриальная токсичность. Риск развития митохондриальной токсичности и, соответственно, метаболических нарушений варьирует в зависимости от класса препарата (самый высокий у NRTI и PI), а также внутри каждого класса: например, среди NRTI самый высокий риск — при приеме d4T. Эти нарушения дозозависимы и проявляются обычно в первые 1-2 года лечения. Отдаленные нарушения и оптимальная терапия метаболических нарушений не изучены. Можно использовать липидснижающие средства (статины) и препараты, повышающие чувствительность клеток к инсулину (глитазоны).

Костные осложнения ВААРТ включают бессимптомную остеопению и остеопороз, которые часто встречаются среди пациентов с метаболическими нарушениями. Редко развивается аваскулярный некроз крупных суставов (тазобедренных, плечевых), сопровождающийся сильной болью и дисфункцией сустава. Причины костных осложнений изучены плохо.

Прерывание ВААРТ относительно безопасно при условии, что все препараты отменяются одновременно. Прерывание терапии может быть необходимо для проведения оперативного лечения, а также когда лекарственная токсичность не поддается терапии или требуется ее устранить. После прерывания терапии для установления токсичного препарата те же лекарственные средства назначаются в виде монотерапии на несколько дней, что безопасно для большинства препаратов. Исключением является абакавир: у пациентов, у которых наблюдались лихорадка и сыпь на первичное введение абакавира, могут развиться тяжелые и даже потенциально летальные реакции гиперчувствительности при его повторном применении.

Пожизненный уход

Несмотря на то что благодаря новым методам лечения значительно увеличились надежды ВИЧ-инфицированных людей на выживание, состояние многих больных ухудшилось, и они умерли. Смерть при ВИЧ-инфекции редко бывает внезапной. У пациентов обычно есть время для обдумывания своих намерений. Несмотря на это намерения должны быть записаны как можно раньше в виде долговременной доверенности на лечение с четкими инструкциями по пожизненному уходу. Все юридические документы, включая доверенности и завещание, должны быть на месте. Эти документы особенно важны для пациентов-гомосексуалистов из-за полного отсутствия защиты прав на наследство и других прав (включая посещение и возможность принятия решений) партнера.

Когда пациенты находятся при смерти, врачи должны назначать им обезболивающие, препараты, снимающие анорексию, страх и все другие симптомы стресса. Значительная потеря массы тела у па¬циентов на последних стадиях СПИДа делает хороший уход за кожей особенно важным. Всесторонняя поддержка хосписов — хороший вариант для людей, умирающих от СПИДа. Однако до сих пор хосписы поддерживаются только индивидуальными пожертвованиями и помощью всех тех, кто только хочет и может помочь, поэтому их поддержка все еще оказывается на дому.

Как предотвращается ВИЧ-инфекция и СПИД?

Вакцины против ВИЧ очень сложно разработать вследствие высокой изменчивости поверхностных белков ВИЧ, которая обеспечивает широкое разнообразие антигенных вариантов ВИЧ. Несмотря на это, большое количество потенциальных вакцин находится на разных стадиях исследования способности предупреждать или улучшать течение инфекции.

Профилактика передачи ВИЧ инфекции

Обучение людей является очень эффективной мерой. Оно значительно снизило распространенность инфекции в некоторых странах мира, особенно в Таиланде и Уганде. Учитывая, что сексуальные контакты в большинстве случаев являются причиной заражения, обучение, направленное на ликвидацию практики небезопасного секса, является наиболее адекватной мерой. Даже если известно, что оба партнера не являются ВИЧ-инфицированными и никогда не изменяли друг другу, безопасный секс все равно обязателен. Презервативы обеспечивают наилучшую защиту, однако масляные лубриканты могут повреждать латекс, повышая риск разрыва презерватива. APT ВИЧ-инфицированных снижает риск половой передачи вируса, однако степень снижения неизвестна.

Безопасный секс остается целесообразным для защиты как самих ВИЧ-инфицированных, так и их партнеров. Например, незащищенный половой контакт между ВИЧ-инфицированными может привести к передаче резистентного или более вирулентного штамма ВИЧ, а также других вирусов (ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр, ВПГ, вирус гепатита В), которые вызывают тяжелые заболевания у пациентов со СПИДом.

Наркоманов, использующих внутривенные наркотики, следует предупредить о риске использования нестерильных игл и шприцев. Предупреждение, возможно, будет более эффективным в сочетании с предоставлением стерильных игл и шприцев, лечением наркотической зависимости и реабилитацией.

Анонимное исследование на ВИЧ-инфекцию с возможностью консультации соспециалистом до или после теста должно быть доступно всем желающим. Беременным женщинам, у которых результат теста оказался положительным, объясняется риск передачи вируса от матери к плоду. Риск уменьшается на 2/3 при применении монотерапии ZDV или невирапином, и, возможно, даже больше при при¬менении комбинации из 2-3 препаратов. Лечение может быть токсично для матери или плода и не может гарантированно предупредить передачу вируса. Некоторые женщины предпочитают прервать свою беременность по этим или другим причинам.

В тех странах мира, где донорская кровь и органы проходят повсеместный скрининг с использованием современных методов (ELISA), риск передачи ВИЧ при гемотрансфузии колеблется, вероятно, между 1:10000 и 1:100 000 гемотрансфузии. Передача все еще возможна, потому что тесты на обнаружение антител могут быть ложноотрицательными в самом начале инфекции. В настоящее время скрининговое исследование крови на выявление обоих антител и антигена р24 введено в США и, возможно, дальше снижает риск передачи вируса. Для дальнейшего снижения риска передачи ВИЧ людей, имеющих факторы риска ВИЧ-инфекции, даже тех, у которых антитела к ВИЧ в крови пока не обнаружены, просят не становиться донорами крови и органов.

Для профилактики передачи ВИЧ от пациентов медицинские работники должны надевать перчатки в тех ситуациях, в которых возможен контакт со слизистыми оболочками или биологическими жидкостями пациента, а также должны знать, как не допускать уколов и порезов. Социальные работники, ухаживающие за больными на дому, должны носить перчатки, если существует возможность контакта с биологическими жидкостями. Поверхности или инструменты, загрязненные кровью или другими биологическими жидкостями, следует промыть и продезинфицировать. Эффективными дезинфектантами являются: нагревание, перекиси, спирты, фенолы, гипохлорит (хлорная известь). Изоляция ВИЧ-инфицированных пациентов не нужна, за исключением тех случаев, когда это показано вследствие развившихся оппортунистических инфекций (например, туберкулеза). Соглашение, предусматривающее меры по профилактике передачи вируса от ВИЧ-инфицированных медицинских работников пациентам, все еще не достигнуто.

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

Профилактическое лечение ВИЧ-инфекции показано при проникающих ранениях с попаданием в рану ВИЧ-инфицированной крови (обычно колющими предметами) или при массивном контакте ВИЧ-инфицированной крови со слизистыми оболочками (глаза, рот). Риск инфицирования вследствие повреждения кожи превышает 0,3 %, а после контакта со слизистыми оболочками составляет около 0,09 %. Риск пропорционально возрастает в зависимости от количества биологического материала (выше при видимом загрязнении предметов, повреждении полыми острыми предметами), глубины повреждения и вирусной нагрузки в попавшей крови. В настоящее время для снижения риска инфицирования рекомендуется комбинация из 2 NRTI (ZDV и ЗТС) или 3 препаратов (NRTI+PI или NNRTI; невирапин не используется, так как вызывает гепатиты (редко, но с тяжелым течением)) на 1 месяц. Выбор комбинации зависит от степени риска, обусловленной типом контакта. Монотерапия ZDV, возможно, снижает риск передачи вируса после ранений острыми предметами примерно на 80 %, хотя неопровержимых доказательств этого нет.

Профилактика оппортунистических инфекций

Эффективная химиопрофилактика ВИЧ-инфекции доступна для многих оппортунистических инфекций. Она снижает частоту заболеваний, вызываемых P. jiroveci, Candida, Cryptococcus и MAC. У пациентов с иммунным возрождением на фоне терапии, восстановлением количества СD4+-лимфоцитов свыше пороговых величин >3 месяцев профилактику можно прекратить.

Пациентам с количеством CD4+-лимфоцитов <200 клеток/мкл следует проводить первичную профилактику против пневмонии, вызываемой P. jiroveci, и токсоплазмозного энцефалита. Для этого с высокой эффективностью применяется комбинированный препарат, содержащий триметоприм и сульфаметоксазол, каждый день или 3 раза в неделю. Побочные эффекты могут быть сведены к минимуму применением препарата 3 раза в неделю или постепенным увеличением дозы. Часть пациентов, которые плохо переносят триметоприм-сульфаметоксазол, хорошо переносят дапсон (100 мг 1 раз в сутки). Для малой толики пациентов, у которых при лечении этими препаратами развились беспокоящие их побочные эффекты (лихорадка, нейтропения, сыпь), могут быть использованы аэрозоли pentamidine (300 мг 1 раз в сутки) или atovaquone (1500 мг 1 раз в сутки).

Пациентам с количеством CD4+-лимфоцитов 500 клеток/мкл, низкие при 200-499 клетках/мкл, умеренные при 50-200 клетках/мкл и высокие при падении количества СD4+-лимфоцитов до менее 50 в 1 мкл.

Так как адекватная противовирусная терапия ВИЧ-инфекции может вызывать выраженные и длительные побочные эффекты, ее не следует назначать всем пациентам. Современные показания для начала противовирусной терапии ВИЧ-инфекции: количество СD4+-лимфоцитов 55000 копий/мл. Использование общепринятых комбинаций антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции (высокоактивная антиретровирусная терапия — ВААРТ) направлено на снижение уровня РНК ВИЧ в плазме и повышение количества CD4+-лимфоцитов (иммунное возрождение или восстановление). Снижение количества СD4+-лимфоцитов и повышение уровня РНК ВИЧ по сравнению с этими показателями до лечения снижает вероятность эффективности назначенной терапии. Однако некоторое улучшение возможно и у пациентов с выраженной иммуносупрессией. Увеличение количества СD4+-лимфоцитов означает соответствующее снижение риска развития оппортунистических инфекций, других осложнений и летального исхода. С восстановлением иммунитета может улучшиться течение даже тех состояний, которые специально не лечатся (например, ВИЧ-индуцированная когнитивная дисфункция), или тех, которые ранее были признаны неизлечимыми (например, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия). Улучшается также прогноз опухолей (например, лимфомы, саркомы Капоши) и оппортунистических инфекций. Вакцины, которые могли бы повысить иммунитет к ВИЧ у инфицированных пациентов, изучаются в течение многих лет, однако они пока еще неэффективны.