Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей
ВИЧ-инфицированным детям и детям с неподтвержденным инфицированием рекомендуют вводить все инактивированные вакцины вне зависимости от тяжести клинических проявлений и иммунологической классификации основной инфекции. Большинство исследователей сходятся во мнении, что частота поствакцинальных осложнений в ответ на введение инактивированных вакцин у ВИЧ-инфицированных, как больных СПИД, так и у асимптоматичных пациентов, не выше, чем у здоровых. Это, в частности, подтверждено на привитых АКДС, гемофильной типа В вакциной, а также вакцинами против гепатита В.
В то же время другие исследователи указывают на важность определения стадии болезни при вакцинации [Obaro S.K., 2004]. Это мотивируют тем, что хотя частота специфических реакций на первую вакцину у ВИЧ-инфицированных детей и ВИЧ-негативных одинакова, процент сероконверсии и титры антител в первой группе ниже, особенно у детей с более низким уровнем CD4+ Т- клеток [Opravil М., 1991; Pancharoen С., 2004]. Рекомендуют вакцинировать на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, когда клинические проявления болезни не наблюдаются или выражены слабо, а объективные показатели иммуносупрессии отсутствуют или характеризуются как умеренные [Селькова Е.П., 2001; Чистенко Г.Н.,2002; Rousseau М.С., 2000]. Считают, что целесообразно оценить сероконверсию у привитых и в случае необходимости назначать дополнительное введение препарата [Таточенко В.К., 2001; Haider SC., 1991; Rey D., 2000]. Исследования иммуногенности инактивированных вакцин показали, что уровни антител у привитых снижаются с переходом ВИЧ-инфекции в СПИД [Talesnik Е., 1998]. При низком содержании CD4+ клеток, ребенок вакцинированный инактивированной вакциной, формирует специфический ответ, но титр защитных антител быстро снижается [Moss W.J., 2004].
В большинстве исследований отмечено, что иммунный ответ на гепатитную В вакцину снижен. Таточенко В.К (2001) отмечает, что защитные уровни антител определяются лишь у 80% ВИЧ инфицированных детей, при введении вакцины в дозе 20 мкг (по схеме 0-1-6). В зарубежной литературе
отмечено, что только 50% ВИЧ-инфицированных детей после стандартной 3- дозовой схемы вырабатывают защитный уровень антител, и отмечается более быстрая их потеря, по сравнению с неинфицированными привитыми [Zuccotti GV., 1994; Choudhury SA., 1995]. Дети с нормальными показателями CD4+ клеток дают лучший ответ, чем те, кто имеет симптомы болезни и иммунодефицит [Gandhi R.T., 2005]. Это указывает на целесообразность серологического контроля [Rey D., 2000 Oldakowska А., 2004], и введения дополнительных доз в случае слабого ответа на вакцину [Scolfaro С., 1996].
В то же время в ответ на вакцину против гепатита А защитные уровни антител формируются у 70-90% детей после введения 2-3 доз, в то время как здоровые дети имеют защитные антитела в 95-100% случаев через месяц после единственной иммунизации [Tilzey AJ., 1996]. В случае низкого титра АТ после введения 2 доз рекомендуется введение 3-ей дозы [Weinberg А., 2006].
Один из самых частых возбудителей бактериальных инфекций у ВИЧ- инфицированных детей — пневмококки. Однако ответ на пневмококковую полисахаридную вакцину у ВИЧ — инфицированных детей хуже, чем у свободных от ВИЧ-инфекции лиц. Но в поствакцинальном периоде не было отмечено снижения CD4+ клеток и увеличения вирусной нагрузки [Hung СС, 2004]. Принципиальным недостатком полисахаридных вакцин является неспособность вызывать развитие Т-зависимого ответа, с чем связана низкая эффективность таких вакцин у детей в возрасте до 1,5-2 лет и неспособность индуцировать длительную иммунологическую память [Kroon JC., 2000]. Было сделано заключение, что вакцинация полисахаридными препаратами не целесообразна при уровне CD4+ клеток ниже 200 mnv.
В связи с тяжелым клиническим течением бактериальных менингитов, вызванных гемофильной палочкой (Hib) у детей до 5 лет, развитием угрожающих жизни состояний и тяжелых осложнений, высокой смертностью и антибиотикорезистентностыо возбудителя Hib-инфекции особое значение приобретает ее вакцинопрофилактика. В России гнойный менингит, вызванный Hib-инфекцией, у детей до 6 лет составляет 30-50% всех случаев менингита. Из 6 типов капсулированных штаммов гемофильной палочки, тип b наиболее вирулентен и является частой причиной инвазивных форм заболевания у детей в возрасте до 5-6 лет [Campos J., 2001]. ВИЧ- инфицированных детей раннего возраста необходимо вакцинировать с целью защиты от Hib-инфекции и развития связанных с ней тяжелых осложнений. В ходе исследований выяснилось, что после трех доз вакцины только 37%-86% ВИЧ-инфицированных детей имеют защитный уровень антител [Peters VB., 1994; Gibb D., 1996; Rutstein RM., 1996; Read JS., 1998]. Эффективность вакцинации у здоровых детей составляет 95-100% [Королева И.С., 2000]. Наблюдение за 48 ВИЧ — инфицированными детьми показало, что у 43% из них через год после прививки титр антител снизился ниже защитного, а в группе здоровых детей — у 11%. При изучении эффективности вакцинации у часто болеющих детей высокие титры сохранялись на протяжении 2 лет [Костинов М.П., 2006]. Тем не менее, вакцинировать таких детей следует, понимая при этом, что защитный иммунитет у них будет слабее, чем у здоровых сверстников [Cowgill KD., 2006].
Ввиду особой тяжести течения инфекции у ВИЧ-инфицированных рекомендуется проведение активной профилактики гриппа [King J.C., 2000; Gunthard HF., 2000]. В ответ на инактивированную гриппозную вакцину эти дети вырабатывают антитела столь же часто, как и их неинфицированные сверстники [de Carvalho АР., 2003; Rucker RP., 2004], хотя уровни антител у них, особенно при наличии даже минимальных клинических проявлений ВИЧ-инфекции, несколько ниже. Описана эпидемиологическая эффективность вакцинации ВИЧ-инфицированных даже при содержании CD4+ клеток равным 100 mm во время вспышки этой инфекции в Нью-Йорке [Fine AD., 2001].
