Туберкулома легких
Туберкулома легких представляет собой изолированное округлое инкапсулированное образование диаметром более 1 см.
Туберкуломы различны по своему происхождению, имеют своеобразное клиническое течение и исход. Они могут возникать из инфильтратов вследствие инкапсулирования их центрального казеозно-пневмонического фокуса пли из крупных очагов. Для возникновения туберкулом имеет значение высокая степень сопротивляемости организма, выражающаяся в быстром отграничении патологического процесса в легком от здоровой ткани, образовании фиброзной капсулы вокруг очага. Нередко туберкулома представляет собой заполненную казеозными массами каверну с облитерированным дренирующим бронхом. Своеобразие генеза туберкулом обусловливает различия их морфологического строения. Выделяют несколько анатомических типов туберкулом легких (М. М. Авербах): Солитарная гомогенная туберкулома представляет собой овальный или круглый казеозный фокус, содержащий иногда старые кальцинированные очаги. Капсула такой туберкуломы двухслойная: внутренний слой состоит из эпителиальноклеточного вала и гигантских клеток Пирогова — Лангханса, наружный, более широкий — из соединительной ткани.
Солитарная слоистая туберкулома состоит из концентрических слоев казеозно измененной ткани, отграниченных один от другого слоями циркулярно расположенных коллагеновых волокон. Капсула слоистой туберкуломы обычно тонкая, однослойная и состоит из коллагеновых и аргирофильных волокон.
Конгломератная туберкулома имеет округлую или неправильную полициклическую форму. При микроскопическом исследовании внутри такой туберкуломы обнаруживают несколько очагов гомогенного (конгломератная гомогенная туберкулома) или слоистого (конгломератная слоистая туберкулома) строения, окруженных общей капсулой. Туберкулома инфильтративно-пневмонического типа представляет собой округлый фокус специфической пневмонии с небольшими участками казеоза и наклонностью к продуктивной реакции. Туберкулома этого типа отличается от инфильтрата отсутствием перифокального экссудативного воспаления.
Псевдотуберкулома, или ложная туберкулома, образующаяся при облитерации дренирующего бронха и блокировании каверны, представляет собой круглый гомогенный фокус, капсула которого имеет характерное для каверны трехслойное строение, а содержимое представлено густой или жидкой массой творожистого некроза. Псевдотуберкуломы в отличие от типичных туберкулом не содержат коллагеновых, эластических и аргирофильных волокон стромы легкого. Все виды туберкулом имеют одинаково плохую васкуляризацию. При микробиологическом исследовании казеозных масс, находящихся в туберкуломах, обнаруживаются вирулентные микобактерии туберкулеза. Формирование туберкуломы нередко происходит без клинических проявлений, туберкуломы в таких случаях выявляются лишь при профилактических осмотрах. У части больных имеются слабо выраженные симптомы интоксикации в виде недомогания, ухудшения аппетита и похудания, непостоянного и незначительного повышения температуры тела. Иногда отмечаются боли в грудной клетке, кровохарканье. Физикальные методы исследования почти не выявляют патологии, если туберкулома невелика и в ней нет распада. Микобактерии туберкулеза в этих случаях находят весьма редко. Характерным признаком является гиперергический характер туберкулиновых проб, что отображает высокую чувствительность организма к туберкулезной инфекции при туберкуломах. Прогрессирование процесса и образование деструкции в туберкуломе сопровождаются выраженными клиническими проявлениями. Возникает кашель с выделением мокроты, содержащей микобактерии туберкулеза. Вследствие поражения сосудов капсулы возможно кровохарканье. Над областью туберкуломы определяется укорочение перкуторного звука и могут прослушиваться влажные хрипы. В лейкоцитарной формуле наблюдается умеренный сдвиг влево, СОЭ повышена.
Трахеобронхоскопический метод исследования нередко выявляет у больных с туберкуломами специфическое поражение бронхов. Часто туберкуломы протекают латентно. Латентный период может длиться многие годы. В этих случаях туберкулезный процесс диагностируется только рентгенологически. Физикальные изменения в легких у таких больных часто отсутствуют или выявляются в виде незначительного притупления легочного звука, усиления голосового дрожания, непостоянных сухих хрипов, свидетельствующих о неспецифическом бронхите. Гемограмма и протеинограмма не содержат изменений, указывающих на активный воспалительный процесс. Туберкулиновые пробы, как правило, нерезко выражены. При латентных туберкуломах больные абациллярны. Большое значение в диагностике туберкулом имеет рентгенологическое наблюдение с применением не только обзорной рентгенографии, но и томографии. На рентгенограммах туберкуломы видны в большинстве случаев как изолированные, с четкими контурами поражения. Туберкуломы в диаметре достигают 8 см, но чаще (в 60 — 70% случаев) обнаруживаются туберкуломы диаметром 2 — 4 см.
Туберкуломы бывают единичными и множественными. Крупные туберкуломы чаще единичные, мелкие в большинстве случаев множественные. Локализуются туберкуломы обычно в I, II, VI сегментах легких, располагаясь кортикально, вблизи междолевых и межсегментных границ. Это обусловливает быстрое вовлечение в процесс плевры и наличие на рентгенограммах апикальных наслоений и утолщения междолевой плевры. Форма туберкулом округлая или овальная. Структура тени туберкуломы имеет неоднородный характер, так как она содержит очаги кальцинатов и участки просветления. В момент обострения рентгенологическая картина туберкуломы становится менее четкой в результате изменения окружающей легочной ткани и самой туберкуломы. В последней может наблюдаться располагающийся эксцентрично распад. Полость приобретает серповидную форму со стенкой неодинаковой ширины, нередко содержит секвестроподобные включения, а в бухтообразных выступах полости видны кальцинаты. Значительно реже полости носят множественный характер, но никогда в них не обнаруживается уровень жидкости. При полном отторжении казеоза из туберкуломы может формироваться типичная каверна. В окружающей туберкулому легочной ткани и в корнях почти всегда выявляются очаговые изменения.
При прогрессировании туберкуломы происходят ее аппозиционный рост и постепенное увеличение размера. Течение туберкулом носит циклический характер. Они длительное время могут оставаться стабильными, ничем клинически не проявляясь. Однако те или иные факторы — различные заболевания, травмы, изменения иммунобиологического состояния организма — приводят к активизации туберкулом. Чаще прогрессирование наблюдается в первые годы их существования. При этом имеет значение величина туберкулом и их морфологическое строение. Подвергаются распаду преимущественно крупные туберкуломы, содержащие преимущественно казеоз. Туберкуломы маленьких размеров, представляющие собой участок уплотненной ткани, склонны к дальнейшему уменьшению. Возможно в отдельных случаях полное исчезновение подобных туберкулом или превращение их в небольшие фиброзноочаговые тени. В ряде случаев при распадающихся туберкуломах длительная антибактериальная терапия приводит к закрытию и рубцеванию образовавшихся полостей и выздоровлению от туберкулеза. Чаще всего приходиться проводить дифференциальную диагностику туберкулом и округлых туберкулезных инфильтратов. Инфильтраты характеризуются острым или подострым началом, более выраженной клинической симптоматикой.
Рентгенологически тень инфильтрата не имеет таких четких контуров, как туберкулома. Распад инфильтрата возникает в центре его. Инфильтраты отличаются большей склонностью к обратному развитию (рассасыванию). При дифференциальной диагностике туберкуломы и рака следует учитывать возраст больного и анамнестические данные. Злокачественной опухолью поражаются чаще лица старше 40 лет, иногда с повторными неспецифическими процессами в легких. В клинической картине рака легкого основным симптомом является боль, локализующаяся в области опухоли или в той стороне грудной клетки, где опухоль находится. При опухоли боли носят интенсивный характер, не связаны с актом дыхания. Рентгенологическая картина также имеет ряд отличий. Раковая опухоль чаще локализуется в I и III сегментах и в нижних долях. На рентгенограммах опухоль имеет вид округлой или овальной тени с нерезкими наружными очертаниями; контуры опухоли бугристые, ее распад отмечается редко. В окружающей легочной ткани, как правило, нет туберкулезных изменений. Важные дифференциально-диагностические отличия дают бронхоскопия и бронхография. Бронхоскопией при раке могут быть выявлены признаки бластоматозного роста, а бронхографией — сужение и деструкция бронхов. Туберкулиновые пробы при опухоли отрицательные или слабо выражены. Исследования мокроты, промывных вод бронхов с целью выявления микобактерий туберкулеза или атипичных клеток могут помочь в диагностике. В некоторых случаях производится пункция опухолевидного образования; гистологическое исследование пунктата позволяет более точно установить диагноз. Затруднения возникают при дифференциальной диагностике туберкуломы и эхинококка.
Рентгенологически эхинококк дает округлое однородное затемнение с очень резкими контурами при отсутствии изменений в окружающей легочной ткани. Большое значение имеет специфическая для эхинококка реакция Каццони. Кроме перечисленных заболеваний, приходится дифференцировать туберкулому и саркому, различные доброкачественные опухоли, актиномикоз, дермоидную кисту и ряд других заболеваний. При этом всегда следует основываться на анализе комплекса клинических признаков и результатов различных методов исследования. Лечение туберкулом начинают с применения комбинации основных туберкулостатических препаратов в оптимально переносимых дозах. При появлении признаков аллергии рекомендуется десенсибилизирующая терапия. Больным с вяло протекающим процессом и незначительным эффектом химиотерапии можно назначать туберкулин как специфический раздражитель. Клиническими наблюдениями доказано, что искусственный пневмоторакс при туберкуломах неэффективен, в связи с чем при этой форме туберкулеза он не применяется. В случаях отсутствия тенденции к обратному развитию туберкулом в течение 4—6 месяцев от начала лечения, а также при наличии распада в туберкуломе показано хирургическое лечение — резекция легкого. Наиболее часто применяется сегментарная резекция.
Прогноз заболевания больных туберкуломой легкого при своевременном выявлении и правильном лечении в большинстве случаев благоприятный: многие больные выздоравливают, но у ряда больных могут наблюдаться остаточные изменения в виде плотных очагов.
