Туберкулез у детей и подростков
Распад СССР привёл к резкому изменению социально-экономической ситуации, быстрому ухудшению уровня жизни населения практически во всех бывших республиках. Эти изменения привели к не менее стремительному ухудшению эпидемиологической ситуации по туберкулёзу. Заболеваемость туберкулезом в среде мигрантов выросла катастрофически, её практически не контролировали. Профилактические мероприятия по борьбе с туберкулёзом в ряде «горячих точек» не только среди взрослых, но и среди детей практически не осуществляли. Говоря о туберкулёзе, нельзя не учитывать и тот факт, что в последнее десятилетие проявления туберкулёза у взрослого населения значительно изменились. Так, по данным ряда авторов, более чем у половины больных отмечают острое течение с гектической температурой тела и выраженными изменениями в периферической крови. Участились случаи осложнения туберкулёза лёгких у детей. Резко возросла массивность бактериовыделения и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза к основным противотуберкулёзным препаратам. Всё это приводит к снижению эффективности лечения и инвалидизации больных.
Вследствие несвоевременного выявления туберкулёза у взрослых повысился риск заражения детей. Инфицированность детей, проживающих совместно с больными, в несколько раз выше, чем у детей из здорового окружения. С 1990 г. отмечен рост заболеваемости детей. Заболеваемость детей в очагах увеличилась в России более чем в 3 раза (с 0,16 до 0,6%), превышая общую заболеваемость детей в 50 раз. В структуре впервые заболевших детей в России преобладает туберкулёз органов дыхания (78%). Основная форма — туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. У детей частота бактериовыделения при патологии органов дыхания составляет 3,0%. На этом фоне у подростков тенденция распространения туберкулёзного процесса приближается к таковой у взрослых, с преимущественным поражением лёгочной ткани в виде инфильтративных его форм с бактериовыделением в 80% случаев. Первостепенное значение для борьбы с туберкулёзом у детей имеют профилактика и раннее выявление заболевания. Сразу же после постановки диагноза необходимо своевременно начинать лечение, его основу составляет антибактериальная терапия.
К настоящему времени фтизиатрами страны накоплен значительный опыт работы по профилактике, своевременному выявлению и лечению туберкулёза. В монографиях и научных статьях с достаточной полнотой отражены успехи борьбы с туберкулёзом среди взрослого населения. В то же время известно, что первая встреча с туберкулёзной инфекцией, заканчивающаяся инфицированием, а в части случаев и заболеванием, случается в детском и подростковом возрасте. Поэтому основные меры профилактики туберкулёза необходимо осуществлять в этих возрастных группах. Более чем 50-летнее проведение специфической профилактики туберкулёза обусловило значительные изменения клинического течения туберкулёза у детей и подростков, влияя на патоморфоз заболевания. Поражение лимфатической системы, выраженные бронхоадениты развивались как в доантибактериальный период, так и в первые годы антибактериального лечения. Однако в силу различных причин лимфатическая система не могла служить барьером и задерживать распространение инфекции, происходило поражение лёгких и других органов. Распространение процесса в лёгких, развивающиеся осложнения становились ведущими в картине заболевания. Теперь в условиях систематического проведения противотуберкулёзной вакцинации, повышения общей сопротивляемости организма детей ярче выявляется защитная роль лимфатической системы, инфекция в ней длительно задерживается. В одних случаях не развиваются локальные формы заболевания, в других обнаруживают поражения лимфатических узлов различной степени, при этом в последние годы всё чаще встречают малые формы бронхоаденитов. Несмотря на большие успехи, ещё остаётся ряд нерешённых вопросов в проблеме детского туберкулёза. В частности, ещё значителен процент необратимых остаточных изменений, затрудняющих полное излечение больного. На этом фоне уменьшение в 70-80-е годы прошлого столетия распространённости туберкулёза среди населения, прежде всего среди детей и подростков, привело к снижению настороженности по отношению к этой инфекции среди врачей, особенно молодых.
Причины, патогенез и морфология первичного туберкулёза
Возбудитель туберкулёза — микобактерия туберкулёза. Хотя «чахотка» как заболевание была известна ещё в глубокой древности, длительное время продолжалась упорная борьба мнений различных учёных по этиологии заболевания, прежде чем был открыт возбудитель туберкулёза. Инфекционный характер туберкулёза был экспериментально доказан задолго до открытия возбудителя болезни. Французский учёный Вильмен в 1865 г. заразил кроликов туберкулёзом при подкожном введении им тканей поражённых органов и при вдыхании распылённой мокроты больных туберкулёзом.
В 1882 г. Роберту Коху удалось обнаружить в туберкулёзных очагах палочку при окраске препарата метиленовым синим и получить чистую культуру возбудителя. Учёными установлено, что микобактерии туберкулёза обладают большой устойчивостью к воздействию любых физических, химических и биологических агентов. Попав в благоприятные для своего развития условия, микобактерии туберкулёза могут долго сохранять жизнеспособность и вирулентность. Они переносят длительное охлаждение и высушивание.
Клинические формы туберкулёза у детей и подростков
Туберкулёзная инфекция, проникая в организм ребёнка, может поражать все органы и системы организма, не проникает туберкулёзная палочка только в волосы, ногти и зубы. Поэтому встречают различные формы туберкулёза. В детском возрасте преимущественно развиваются первичные формы туберкулёза. У детей старшего возраста и подростков более чем в 50% случаев возникает вторичный туберкулёз. Согласно международной классификации, туберкулёз делят на туберкулёз органов дыхания, туберкулёз нервной системы, туберкулёз других органов и систем и милиарный туберкулёз.
Особенности туберкулёза у детей и подростков
Вследствие изменившейся ситуации по туберкулёзу в России и ряде других стран мира повысился риск заражения детей. Инфицированность детей, проживающих совместно с больными, в 2 раза выше, чем детей из здорового окружения. С 1990 г. отмечают рост детской заболеваемости в России: в очагах она увеличилась более чем в 3 раза (с 0,16 до 0,56%), превышая общую заболеваемость детей в 50 раз. Среди заболевших туберкулёзом детей, контактирующих с больными в семье, отмечают значительное число детей раннего возраста с диссеминированными формами туберкулёза. В структуре впервые заболевших детей в России преобладает туберкулёз органов дыхания (78%). Основная форма — туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. У детей частота бактериовыделения при патологии органов дыхания составляет 3,0%. У подростков тенденция распространения туберкулёзного процесса приближается к таковой у взрослых, происходит поражение преимущественно лёгочной ткани в виде инфильтратив-ных форм с бактериовыделением в 80% случаев.
Первостепенное значение для борьбы с туберкулёзом у детей имеют профилактика и раннее выявление заболевания. Сразу же после постановки диагноза необходимо своевременно начинать лечение, основу которого составляет антибактериальная терапия.
Проведение специфической профилактики туберкулёза в течение длительного времени (более 50 лет) обусловило значительные изменения клинического течения туберкулёза у детей и подростков, влияя на патоморфоз заболевания. В условиях систематической противотуберкулёзной вакцинации, повышения общей сопротивляемости организма детей ярче проявляется защитная роль лимфатической системы. Инфекция в ней длительно задерживается; в одних случаях не развиваются локальные формы заболевания, в других — наблюдается различная степень поражения лимфатических узлов, при этом в последние годы всё чаще диагностируют малые формы бронхоаденитов. Несмотря на большие успехи, остаётся ряд нерешённых вопросов в проблеме детского туберкулёза. В частности, ещё значителен процент необратимых остаточных изменений, затрудняющих полное излечение больного. На этом фоне уменьшение в 70-80-е годы прошлого столетия распространённости туберкулёза среди населения, прежде всего среди детей и подростков, привело к снижению настороженности по отношению к этой инфекции среди врачей, в особенности среди молодых.
В младшем детском возрасте выявляют преимущественно первичные формы туберкулёза. У детей старшего возраста и подростков более чем в 50% случаев обнаруживают вторичный туберкулёз.
Туберкулёз в различных возрастных категориях имеет определённые особенности, что способствует формированию остаточных изменений после перенесённого заболевания разной степени выраженности.
У новорождённых и детей раннего возраста туберкулёз протекает менее благоприятно. чем у старших детей, и характеризуется наклонностью к генерализации инфекции, её распространению преимущественно лимфогематогенным путём с образованием внелёгочных очагов, к поражению лимфатического аппарата, что подчас определяет тяжесть заболевания. В этом возрасте преобладают такие формы, как первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёзный менингит и милиарный туберкулёз. В дошкольном и школьном возрасте туберкулёз протекает благоприятно, генерализация процесса наблюдается редко, и на первый план, особенно в настоящее время, выступают так называемые мало выраженные формы туберкулёза в виде туберкулёза внутригрудных или периферических лимфатических узлов.
Критическим является также подростковый возраст, когда сравнительно часто образуются инфильтративные изменения в лёгких, происходит гематогенная диссеминации инфекции, поражаются серозные оболочки. Преобладающие формы — это инфильтративный и диссеминированный туберкулёз лёгких. У подростков происходит значительная перестройка нейроэндокринного аппарата, что особенно отрицательно сказывается на течении туберкулёза при массивной суперинфекции.
Особенности развития болезни в различные возрастные периоды обусловлены анатомо-физиологическими и иммунобиологическими свойствами организма.
Туберкулез у детей раннего возраста
Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста:
незрелость клеточного и гуморального иммунитета;
замедлена и снижена миграция клеток крови к месту воспаления:
незавершённый фагоцитоз (развита фаза поглощения, снижена фаза переваривания);
дефицит основных компонентов комплемента;
верхние дыхательные пути и трахея короткие и широкие, остальные дыхательные пути узкие и длинные (ухудшена вентиляция лёгких);
относительная сухость слизистой оболочки бронхов вследствие недостаточного количества слизистых желёз, низкая вязкость секрета;
ацинусы бедны эластическими волокнами;
недостаточное количество сурфактанта приводит к лёгкому возникновению ателектазов;
практически не развита межсегментарная плевра, слабо развита междолевая плевра; не все слои плевры сформированы;
плохо развит кашлевой рефлекс;
в лимфатических узлах мало лимфоидной ткани, слабый клапанный аппарат, возможен обратный заброс лимфы;
много анастомозов между лимфатическими узлами средостения:
много анастомозов между кровеносными и лимфатическими сосудами;
незрелость центра терморегуляции.
Туберкулёз у детей раннего возраста выявляют преимущественно по обращаемости (наиболее часто ставят диагноз пневмонии, неэффективность неспецифической антибактериальной терапии заставляет проводить дифференциальную диагностику с туберкулёзом). У больных туберкулёзом детей в возрасте до 1 года туберкулёзный контакт выявляют в 100% случаев, от 1 до 3 лет — в 70-80% случаев (известно старое высказывание: «Маленькие дети не инфицируются, а заболевают»); 2/3 больных туберкулёзом детей раннего возраста не привиты БЦЖ или не имеют поствакциналь-нот знака.
Наиболее частые осложнения: бронхолёгочные поражения, гематогенная диссеминации в лёгкие и мозговые оболочки, распад лёгочной ткани.
Поздняя диагностика и прогрессирующее течение приводят к летальному исходу.
Обследование больных туберкулёзом детей и подростков
Туберкулёз у детей характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений, отсутствием строго специфичных симптомов, что создаёт значительные трудности в диагностике. Нет ни одного клинического признака, характерного только для туберкулёза. Часто у детей начальные проявления туберкулёзной инфекции выражаются только в изменении поведения, общих симптомах интоксикации. Поэтому основное условие своевременной и правильной диагностики — комплексное обследование.
Семиотика туберкулеза
При сборе анамнеза необходимо выяснить все факторы, способствующие заражению и развитию болезни. При этом особое внимание врачи-педиатры общей практики должны уделять инфицированным МБТ детям и подросткам с факторами, повышающими риск заболевания туберкулёзом:
часто болеющим ОРЗ (грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, РС-инфекция);
детям с хроническими, часто рецидивирующими заболеваниями различных отделов респираторного тракта (хронический ринофарингит, синусит, хронический тонзиллит, хронические бронхиты и пневмонии);
детям и подросткам, имеющим другие хронические неспецифические заболевания, в том числе сахарный диабет:
детям и подросткам, получающим лечение глюкокортикоидами.
Методы выявления туберкулёза
Массовую туберкулинодиагностику проводят при помощи РМ с 2 туберкулиновыми единицами (РМ с 2 ТЕ) детям и подросткам, вакцинированным против туберкулёза, 1 раз в год, начиная с 1 года; детям и подросткам, не вакцинированным против туберкулёза, — 1 раз в 6 мес, начиная с 6-месячного возраста до получения прививки.
Флюорографию осуществляют подросткам, учащимся (в школах, высших и средних специальных учебных заведениях), работающим, неорганизованным. Обследование проводят по месту работы или учёбы, для работающих на мелких предприятиях и неорганизованным — в поликлиниках и противотуберкулёзных диспансерах.
Туберкулинодиагностика
Туберкулинодиагностика — совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ с использованием туберкулина. Со времени создания туберкулина по сегодняшний день туберкулинодиагностика не утратила своего значения и остаётся важным методом обследования детей, подростков и лиц молодого возраста. При встрече с микобактериями (инфицирование или вакцинация БЦЖ) организм отвечает определённой иммунологической реакцией и становится чувствительным к последующему введению антигенов из микобактерий, то есть сенсибилизированным к ним. Эта чувствительность, носящая замедленный характер (то есть специфическая реакция проявляется через определённое время — 24-72 ч), получила название гиперчувствительность замедленного типа. Туберкулин обладает высокой специфичностью, действуя даже в очень больших разведениях. Внутрикожное введение туберкулина человеку, организм которого предварительно сенсибилизирован как путём спонтанного инфицирования, так и в результате вакцинации БЦЖ, вызывает ответную специфическую реакцию, имеющую диагностическое значение.
Вакцинопрофилактика туберкулеза
В детском возрасте основным методом профилактики туберкулёза бывает вакцинация вакциной БЦЖ и БЦЖ-М. Согласно существующему в России календарю вакцинопрофилактики детских инфекций, первичную вакцинацию вакциной БЦЖ осуществляют всем здоровым новорождённым на 3-7-й день жизни. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие стойко отрицательную РМ с 2 ТЕ, инфицированные МБТ дети ревакцинации не подлежат. При достижении возраста 15 лет независимо от результатов туберкулинодиагностики вакцинацию против туберкулёза не проводят. Все мероприятия по вакцинопрофи-лактике проводят согласно календарю вакцинопрофилактики детских инфекций.
Вакцинация, направленная на формирование искусственного иммунитета к различным инфекционным заболеваниям, стала самым массовым профилактическим мероприятием медицины XX в. В зависимости от вирулентности микроорганизмов, роли иммунной системы в патогенезе вызываемых ими инфекционных заболеваний и специфичности в одних случаях вакцинация предотвращает возникновение заболевания (оспа, столбняк, полиомиелит), в других преимущественно влияет на его течение. Главный критерий при определении методики массовой иммунизации против какого-либо заболевания — её биологическая целесообразность в конкретных эпидемиологических условиях. Чем меньше специфическая эффективность вакцины, тем большее значение придают отрицательным последствиям её применения (осложнениям). В результате улучшение эпидемиологической ситуации закономерно приводит к пересмотру тактики вакцинации
Профилактическое (превентивное) лечение туберкулеза
Превентивное лечение в целях предупреждения туберкулёза назначает фтизиопедиатр. Этот раздел работы должен быть приоритетным в работе фтизиопедиатрической службы. Профилактическое лечение проводят детям и подросткам, впервые инфицированным МБТ (вираж, ранний период латентной туберкулёзной инфекции), а также из групп повышенного риска по заболеванию туберкулёзом.
При установленном вираже ребёнка направляют к фтизиатру, наблюдающему за пациентом в течение 1 года. После раннего периода первичной туберкулёзной инфекции ребёнок остаётся инфицированным МБТ (при отсутствии факторов риска по заболеванию туберкулёзом, при условии проведения своевременной химиопрофилактики) либо развивается локальный туберкулёз в различные сроки после первичного инфицирования (в зависимости от массивности, вирулентности МБТ и состояния макроорганизма).
