Туберкулемы – патогенез, клиника, дифференциальная диагностика

Как известно, округлые очаги в легких могут быть различной природы. Среди них различают образования туберкулезной и другой этиологии, как например, рак легкого, саркома, доброкачественные опухоли, кисты легкого различного характера и др. Особый интерес фтизиатров и рентгенологов, хирургов, морфологов и микробиологов привлекли округлые образования туберкулезной этиологии, известные в литературе преимущественно под названием туберкулом. Успешное развитие фтизиохирургии, применение резекций с целью удаления крупных, круглых очагов в легких дало возможность сопоставлять у оперированных больных в каждом отдельном случае данные клинико-рентгенологических исследований с патологоанатомическими и таким образом, помогли детально изучить морфологическое строение этих очагов.

Наблюдения показывают, что термином «туберкулома» в настоящее время злоупотребляют. Часто диагноз туберкуломы ставят на основании однократного лишь рентгенологического исследования при обнаружении в легких округлого крупного, довольно очерченного очага. Естественно, что при этом, в группу туберкулом попадают очаги различной этиологии и активности, требующие различной терапевтической тактики. Туберкуломы легких встречаются приблизительно с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Они могут быть у лиц различных возрастных групп, однако, чаще наблюдаются в возрасте от 20 до 40 лет. Патогенез туберкулом. Установить патогенез туберкулом, т. е. решить вопрос из каких форм они образуются, и какими путями возникают не всегда представляется возможным. Нередко туберкуломы обнаруживают при профилактическом рентгенологическом обследовании, в связи с чем трудно выяснить характер легочных изменений, из которых они сформировались. Только динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение с момента выявления у больного патологического процесса в легких до развития туберкуломы дает основание определить происхождение последней. Генез туберкулом легких различен. Они могут сформироваться на почве первичных и вторичных форм туберкулеза легких как в период лечения больных теми или другими методами (антибактериальными препаратами, коллапсотерапией), так и без какой-либо терапии. Наиболее часто туберкуломы представляют собой результат эволюции туберкулезных инфильтратов, преимущественно типа Ассмана. Динамическое рентгенологическое наблюдение этих больных дает возможность проследить как постепенно происходит рассасывание перифокальных воспалительных изменений вокруг инфильтрата. Тень очага становится интенсивной, контуры его приобретают четкие очертания.

В дальнейшем возникает неоднородность тени очага за счет происходящей фиброзной трансформации его. Так называемая дорожка к корню легкого, которая нередко наблюдается при наличии инфильтратов в ранних фазах их развития и обусловлена перибронхиальными и периваскулярными воспалительными изменениями, приобретает вид линейной тяжистости. Очаговые тени вокруг инфильтратов становятся очерченными. Туберкуломы могут сформироваться на фоне очагового и хронического диссеминированного туберкулеза легких. В таких случаях возможно образование как одиночных туберкулом, так и множественных — в одном или обоих легких. Как показывает рентгенологическое динамическое наблюдение за течением процесса, формирование туберкулом на почве очагового и диссеминированного туберкулеза легких происходит путем развития перифокальных воспалительных изменений вокруг очагов с последующим слиянием их и образованием инфильтративного затемнения. В дальнейшем наблюдается отграничение тени инфильтрата, нарастание его интенсивности. Значительно реже туберкуломы развиваются из легочного компонента первичного туберкулезного комплекса. Ретроспективный анализ документации позволяет констатировать у этих больных типичную исходную клинико-рентгенологическую картину первичного комплекса. Последняя, обычно, характеризуется молодым возрастом больных, резко выраженной положительной туберкулиновой пробой и патогномоничной рентгенологической картиной с наличием первичного очага в легком, отчетливым увеличением регионарных лимфатических узлов в корне и характерной «дорожкой» лимфангоита, связывающей оба компонента. Динамическое рентгенологическое наблюдение регистрирует уменьшение легочного очага, который становится более интенсивным и приобретает четкие контуры; одновременно происходит дифференциация структуры корня. С течением времени на рентгенограмме, на месте первичного легочного аффекта прослеживается очаг округлой формы, часто с включением извести; в интраторакальных лимфатических узлах выявляются обызвествления.

Туберкуломы могут сформироваться на месте каверн путем постепенного заполнения полости после облитерации дренирующего бронха. Таким образом, туберкуломы представляют собой не раннюю фазу развития различных форм туберкулезного поражения легких. Относительно сроков, необходимых для формирования туберкулом, в литературе имеются лишь отдельные, притом противоречивые высказывания. Вместе с тем, выяснение времени, в течение которого происходит образование туберкулом имеет большое значение для их диагностики. Определить срок, необходимый для формирования туберкулом, трудно. Процесс инкапсуляции творожисто-некротических очагов индивидуально различен. Клинико-рентгенологические наблюдения дают основание утверждать, что туберкуломы формируются постепенно, в течение длительного времени. Однако наблюдаются случаи, когда инкапсуляция в условиях антибактериальной терапии бывает относительно выраженной уже через несколько месяцев после выявления раннего инфильтрата. В таких случаях всегда остается неясным вопрос, насколько полно морфологические проявления, отграничения воспалительного процесса отражают стабилизацию других показателей реактивности организма больного. Известно, что ранний инфильтрат, развивающийся на фоне гиперергии, характеризуется различными вариантами динамического течения.

И, наоборот, клиническая, а также рентгенологическая стабильность состояния больных — носителей крупных круглых отграниченных туберкулезных очагов после их выявления (в отличие от больных с инфильтратами в разных стадиях отграничения) является наиболее надежным клиническим критерием при установлении диагноза туберкуломы. Результаты наших наблюдений и многих других авторов (А. Н. Чистович; С. М. Кузнецова; Э. С. Раекина; Potne Matzel. и др.) дают основание характеризовать туберкуломы, как длительно, торпидно текущие крупные (более 1 см в диаметре), округлые инкапсулированные соединительной тканью и грануляциями творожисто-некротические очаги в легких. На основании патологоанатомического изучения туберкулом легких следует отметить большое разнообразие их строения: слоистые и конгломератные, с расплавлением или без него, с инкрустацией известью и т. д. Разнообразие патоморфологической картины обусловлено различным генезом туберкулом, а также зависит от «возраста» их и фазы процесса. Клиника туберкулом. Учитывая особенности клиники туберкулом, трудности их диагностики, приобретает важное значение комплексное обследование больных. Это обследование должно включать: изучение анамнестических данных; анализ документации, предшествующей настоящему обследованию больного; оценка жалоб больного; обследование по органам и системам; рентгенологическое обследование: многоплоскостная рентгеноскопия органов грудной клетки, обзорные снимки в передней и боковой проекциях больного, томографическое исследование с томографическим шагом в 1 см или в 0,5 см; туберкулиновые пробы (реакции Пирке, Манту); лабораторные исследования (бактериоскопия мокроты, исследование мокроты и промывных вод бронхов методом флотации, методом люминесцентной микроскопии и посева на микобактерии туберкулеза, клинические анализы крови и т. д.). С целью дифференциальной диагностики между туберкуломами легких и круглыми очагами иной природы рекомендуется использовать по показаниям специальные исследования: анализы мокроты, на атипические клетки, реакцию Каццони, пункции периферических лимфатических узлов, пункции плевральной полости, пункцию круглого очага в легком, биопсию патологического образования в бронхе, выявленного при бронхоскопии, исследование белковых фракций крови, определение сиаловых кислот, С-реактивного белка, фибриногена.

При обследовании больных туберкуломами легких следует большое внимание уделять анамнезу. На основании данных анамнеза удается выяснить, при каких обстоятельствах были выявлены туберкуломы в легких (при профилактических осмотрах, обращении к врачу по поводу нарушения общего состояния, в период наблюдения и лечения по поводу различных форм туберкулеза легких). В анамнезе больных туберкуломами легких нередко встречаются указания на наличие туберкулезного контакта, перенесенный экссудативный плеврит. Такие проявления, как скрофулодерма, фликтенулезные кератоконъюнктивиты, узловатая эритема, лимфадениты, костные поражения, а также повторные «гриппы», пневмонии с недостаточно характерной для этих заболеваний клинической картиной могут служить подспорьем для суждения о природе процесса. Анамнестические сведения позволяют уточнить время появления жалоб, их интенсивность, выявить характер течения процесса и оценить результаты проводимых методов лечения.

Туберкуломам легких свойственно либо бессимптомное, либо малосимптомное течение заболевания. Довольно часто (в 30—50%) туберкуломы легких выявляются при профилактическом рентгенологическом обследовании, в связи с чем некоторые исследователи считают их даже чисто рентгенологическим понятием. У значительно меньшей части больных туберкуломами легких поводом для обращения к врачу является ухудшение самочувствия. При тщательном расспросе в таких случаях можно установить наличие различных маловыраженных жалоб. Наиболее часто жалобы носят общий характер: слабость, утомляемость, понижение аппетита, потливость, субфебрильная температура. Нередко больные отмечают непостоянные боли тянущего или ноющего характера в области грудной клетки на стороне поражения. Реже у больных туберкуломами легких имеют место жалобы на нерезкий сухой кашель или кашель со скудной мокротой. В период обострения процесса могут быть более выраженные клинические симптомы интоксикации, иногда кровохарканье. Однако чаще и при активации туберкулом легких клиника бедна симптомами, что является особенностью данного проявления легочного туберкулеза. Физикальные данные у больных туберкуломами легких часто негативны, при этом не только в латентной фазе заболевания, но и при рентгенологических симптомах обострения процесса. При наличии же туберкулом крупных размеров стетакустически иногда можно отметить укорочение легочного звука, ослабленное дыхание в области расположения туберкуломы. Изредка при них наблюдается измененный характер дыхания (жесткое, бронхиальное), сухие или влажные хрипы на ограниченном участке, шум трения плевры. Данные исследования периферической крови у подавляющего большинства больных туберкуломами легких обычно без отклонений от нормы. В период активации процесса иногда наблюдаются изменения в виде умеренной анемии, сдвига лейкоцитарной формулы влево, умеренного моноцитоза, лимфопении, ускоренной СОЭ. Однако и при обострении процесса РОЭ и гемограмма у этих больных могут оставаться в пределах нормы. Таким образом, у больных туберкуломами легких симптоматика весьма скудная и не патогномонична.

Каких-либо жалоб, характерных только для больных туберкуломами легких и отличных от обычных (незначительно выраженных) проявлений туберкулезной интоксикации или местных симптомов у больных с другими клиническими формами туберкулеза легких не имеется. Для больных туберкуломами легких характерна абациллярность или олигобациллярность. Даже в период обострения процесса, при появлении полости распада в туберкуломах не всегда можно у этих больных констатировать бацилловыделение. Наблюдения показывают, что больные с туберкуломами легких редко выделяют мокроту. Это обстоятельство диктует необходимость производить больным многократные исследования промывных вод бронхов методом флотации и посева на микобактерии туберкулеза. По вопросу о чувствительности к туберкулину у больных туберкуломами легких мнения авторов весьма противоречивы. Многие исследователи указывают на высокую чувствительность к туберкулину у этих больных независимо от фазы процесса. Однако опыт показывает, что у больных туберкуломами легких наблюдается как различной степени выраженности положительная реакция, так весьма нередко имеет место и отрицательная реакция. Это дает основание считать, что туберкулинодиагностика не является надежным тестом при дифференциации туберкулом и других круглых очагов а легких. Рентгенологическая картина. При рентгенологическом исследовании следует обращать внимание на локализацию туберкулом легких, их форму, величину, структуру, характер контуров, состояние окружающей их легочной ткани, отношение туберкулом к корню легкого, связь их с плеврой. Томографическое исследование значительно дополняет данные обычных методов рентгенологического исследования. Прицельная томография позволяет детально изучить структуру туберкулом легких, отметить наличие в них известковых включений, фиброзных изменений, уточнить локализацию и форму просветлений внутри теневого отображения туберкулом, а в ряде наблюдений выявить впервые эти просветления. Туберкуломы легких представляют собой очаги преимущественно округлой, реже овальной формы, четко отграниченные от окружающей легочной ткани. Величина туберкулом может быть различной — от 1 до 5 и более см в диаметре. Чаще они бывают средней величины: от 2 до 4 см в диаметре.

Туберкуломы бывают чаще одиночными, реже множественными образованиями. При этом множественные туберкуломы могут быть в одном или в обоих легких, чаще в количестве от 2 до 5, реже в большем числе. Судить о количестве туберкулом в легких можно с достоверностью только на основании данных томографического исследования. Последнее позволяет дополнительно выявить туберкуломы в легких, которые не определяются на обзорной и боковой рентгенограммах. Туберкуломы почти в одинаковом числе встречаются как в правом, так и в левом легком; при этом преимущественно локализуются во 2, 1, 6 бронхолегочных сегментах. Наиболее характерной является локализация туберкулом в субплевральных отделах легких. К числу рентгенологических признаков, присущих туберкуломам относится также четкое отграничение их от окружающей легочной ткани. Отсутствие четкости очертаний, смазанность контуров (на всем протяжении или на каком-либо отрезке туберкуломы) является показателем активности процесса и наблюдается как в период регрессии, так и в период прогрессирования процесса. Контуры туберкулом легких, как правило, ровные; значительно реже наблюдаются фестончатые, неровные контуры. Фестончатость может быть обусловлена тем, что туберкуломы представляют собой (как показывают патологоанатомические исследования) конгломераты слившихся инкапсулированных казеозных очагов, заключенных в общую капсулу. Одним из наиболее характерных рентгенологических симптомов туберкулом легких, несомненно, является неоднородность их тени. Неоднородность туберкулом обусловлена наличием внутри теневого отображения их фиброзных изменений, а также сочетанием фиброзных изменений и индурированных или обызвествленных очагов.

Помимо перечисленных компонентов, неоднородность структуры туберкулом может быть связана с наличием участков просветлений. Частота обнаружения участков просветлений в туберкуломах обычно возрастает пропорционально их величине. Патогномоничной локализации и формы просветлений в туберкуломах легких не существует. Просветления бывают одиночными и многофокусными, локализуются как в периферических отделах — чаще эксцентрично, так и в центре туберкулом. Форма просветлений также весьма различная: округлая, неправильная, щелевидная, чаще серповидная.

Многие авторы считают типичным для рентгенологической картины распада туберкулом наличие эксцентрично расположенного просветления, имеющего серповидную или щелевидную форму, и рекомендуют использовать этот признак в целях дифференциальной диагностики от круглых очагов в легких нетуберкулезной природы. Однако наблюдения показывают, что эксцентрично расположенное просветление серповидной или щелевидной формы встречается помимо туберкулом и при других шаровидных образованиях в легких, например, при раке периферического бронха, и, следовательно, не является надежным дифференциально-диагностическим симптомом. Сопоставления клинико-рентгенологических данных с результатами патологоанатомического исследования резецированных туберкулом показывают, что определяемые в теневых отображениях туберкулом участки просветлений не всегда являются полостями распада. Они могут быть обусловлены контрастной картиной, создаваемой наличием рыхлого казеоза и более плотных включений соединительной ткани и элементов извести, которые, естественно, различно поглощают рентгеновы лучи, и дают неоднородное теневое отображение. Ценным методом исследования для установления анатомического субстрата просветлений в туберкуломах является применяемое в Институте туберкулеза контрастное зондирование субсегментарных и более мелких бронхов универсальным управляемым полихлорвиниловым катетером (конструкция А. А. Криштафовича). Последнее позволяет у ряда больных заполнить просветления контрастом, установив тем самым наличие полостных изменений в туберкуломах.

При невозможности заполнить просветления в туберкуломах контрастным веществом, наличие распада в них можно с достоверностью диагностировать только на основании анализа сведений, полученных при комплексном динамическом клинико-рентгенологическом исследовании больного, включая лабораторные данные. Рентгенотомографическое исследование нередко, устанавливает связь туберкулом с корнем легкого, в виде «дорожки», которая у большинства больных имеет вид тонкой линейной тяжистости, обусловленной отображением уплотнения перибронхиальной и периваскулярной легочной ткани. При туберкуломах легких также нередко можно выявить реакцию со стороны плевры. Последняя выражается в локальном утолщении костальной или междолевой плевры, а также плевролегочными рубцовыми изменениями.

Туберкуломы редко бывают единственным проявлением туберкулезного поражения легких. У подавляющего большинства больных наряду с туберкуломами выявляются также и другие патологические изменения в виде мелкоочаговых образований, фиброзных изменений и плевральных наслоений. Обычно сопутствующие туберкуломам туберкулезные изменения выражены весьма незначительно и локализуются главным образом на протяжении соответствующего бронхолегочного сегмента. Наличие указанных специфических туберкулезных изменений следует использовать в качестве дифференциально-диагностического признака между туберкуломой и круглыми очагами нетуберкулезного характера, хотя и этот признак нельзя считать патогномоничным для туберкулом. Возможны случаи сочетания туберкулеза легких с круглыми очагами в легких нетуберкулезной этиологии, и, наоборот, наличие туберкулом без видимых сопутствующих других туберкулезных изменений. Таким образом, рентгенологическая картина туберкулом легких многообразна и достаточно характерна, хотя патогномоничных рентгенологических признаков для них не имеется. Рентгенологический метод исследования, несомненно, является основным для выявления круглых очагов в легких и весьма существенным для диагностики туберкулом. Необходимо однако подчеркнуть, что переоценка значения рентгенологических данных без достаточного учета клинической симптоматики и течения заболевания может привести к ошибочному диагнозу. Диагностика туберкулом легких должна основываться на результатах комплексного исследования больного.

Только на основании клинико-рентгенологической картины с учетом данных анамнеза, указывающих на более или менее длительное, торпидное течение крупного, круглого, отграниченного туберкулезного очага может быть установлен правильный диагноз туберкуломы. Клиническое течение. По клиническому течению туберкуломы делятся на 3 группы: стационарные, прогрессирующие и регрессирующие. Частота указанных вариантов течения туберкулом легких, по данным литературы, колеблется в довольно широких пределах.

Так, например, благоприятное, доброкачественное течение заболевания у больных туберкуломами легких (стационарные и регрессирующие туберкуломы) по наблюдениям большинства авторов составляет от 81 до 98%), а прогрессирование процесса от 2 до 19% (А. X. Аршас; И. Г. Гаспарян; Hillerdal, Giirich; Hoffman и др.). Другие авторы говорят о более высоком проценте (44—56%) неблагоприятного течения туберкулом (Т. Н. Оленева, Л. К. Богуш, В. П. Шадрин и М. М. Авербах и др.). Такие разноречивые сведения можно объяснить тем, что приводимые авторами данные часто базируются на изучении несравнимых контингентов больных (больные фтизиотерапевтического отделения, санаторные и диспансерные больные, наблюдения хирургической клиники) с различным сроком наблюдения. Кроме того, столь различные мнения авторов относительно течения туберкулом легких, несомненно, связаны с тем, что весьма нередко круглые туберкулезные инфильтраты в ранних фазах их развития трактуют как туберкуломы. Стационарные туберкуломы. Результаты наших длительных (от 2 до 15 лет) динамических наблюдений свидетельствуют о том, что у подавляющего большинства больных туберкуломами легких течение процесса благоприятное, доброкачественное. Для туберкулом легких характерна стационарная клинико-рентгенологическая картина. Обычно у носителей их общее состояние и самочувствие остается вполне удовлетворительным; больные не отмечают нарушения трудоспособности. Прогрессирующие туберкуломы.

Показателем прогрессирования процесса у больных туберкуломами легких является ухудшение самочувствия, появление признаков интоксикации или локальных симптомов при стационарной или изменяющейся рентгенологической картине туберкулом. Прогрессирование туберкулом в рентгенологическом отображении может проявляться их увеличением в объеме благодаря аппозиционному росту, образованием полости распада с бацилловыделением, сопровождающимся или не сопровождающимся появлением очагов диссеминации вне туберкуломы. По вопросу о причинах расплавления казеоза, образования распада в туберкуломах существуют различные точки зрения. Указывают на значение больших доз рентгеновых лучей, чрезмерной инсоляции, охлаждения, переутомления. Придается большое значение влиянию неспецифической инфекции, главным образом, стафилококковой, интеркуррентным заболеваниям.

Регрессирующее течение туберкулом легких обычно проявляется в следующих вариантах: уменьшение туберкулом в объеме, что объясняется изменениями, происходящими в капсуле очага, а также ссыханием казеоза, изменением его химизма; исчезновение туберкулом путем дробления очага на более мелкие с постепенным замещением его фиброзной тканью с остаточными участками казеоза или полной организации всего очага; исчезновение туберкулом в результате опорожнения казеозных масс через бронхи с последующим спадением и заживлением полости, образовавшейся на месте туберкуломы. Заживление полости в таких случаях происходит либо самопроизвольно, либо под влиянием антибактериальной терапии или методов коллапсотерапии.
Исчезновение туберкулом может произойти спустя различные сроки стационарного их состояния. Динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение над этими больными позволяет проследить различные фазы исчезновения туберкулом — от появления участка просветления до тонкостенной полости, возникшей на месте туберкуломы в результате опорожнения ее от казеозных масс. Рентгенологическое наблюдение в динамике выявляет концентрическое уменьшение полости, а затем ее спадение. Период исчезновения туберкулом протекает либо бессимптомно, либо характеризуется нерезко выраженной симптоматикой. Больные отмечают кашель с мокротой, боли в области грудной клетки на стороне поражения, слабость, утомляемость.

При физикальном исследовании иногда отмечается измененное дыхание, сухие или влажные хрипы над местом поражения, шум трения плевры. В период опорожнения туберкулом, от содержащихся в них казеозных масс, у больных обнаруживаются микобактерии туберкулеза в мокроте, нередко в больших количествах. При этом обсеменения и генерализации процесса у этих больных (на фоне проведения антибактериальной терапии или даже без нее) мы не наблюдали. Вопрос о применении оперативного лечения у этих больных следует решать после предварительной длительной (не менее полугода) неэффективной антибактериальной терапии. Лечение туберкулом. Наши наблюдения, основанные на оценке динамики процесса в течение длительного периода времени позволяют высказаться в пользу дифференцированного подхода к лечению больных туберкуломами легких. Тактика врача в отношении больных туберкуломами легких должна быть различной в зависимости от фазы процесса, величины туберкулом и клинических проявлений. При первичном обнаружении крупных круглых четко отграниченных туберкулезных очагов, не сопровождающихся клиническими проявлениями, следует в течение первых 2 лет проводить более частый клинико-рентгенологический контроль. Эти больные должны быть в первой группе диспансерного наблюдения. В дальнейшем, по истечении указанного срока наблюдения, при стабильном состоянии таких очагов — туберкулом считаем возможным перевод этих больных во вторую группу диспансерного учета. Особое внимание должно быть уделено больным с туберкуломами крупных размеров, у которых чаще наблюдается рентгенологическая динамика процесса. В тех случаях, когда у больных наблюдается стационарная рентгенологическая картина туберкулом легких, но имеются те или иные симптомы интоксикации показано проведение длительного лечения.

Нарушение общего состояния и самочувствия больных обычно купируются приемами туберкулостатических препаратов и применением общеукрепляющей и десенсибилизирующей терапии. Лучший эффект достигается назначением препаратов группы ГИНК (тубазид, фтивазид, салюзид, метазид). Препараты группы ГИНК следует назначать в оптимальных суточных дозах, сочетая их с ПАСК, а в случае плохой переносимости последнего — с этоксидом. При появлении динамики процесса (изменение туберкулом в объеме при рентгенологическом исследовании, возникновение в них участков просветлений — распада, выделение микобактерий туберкулеза) больные подлежат длительной (не менее 6 — 8 месяцев) антибактериальной терапии и наблюдению в первой группе диспансерного учета. Антибактериальную терапию следует проводить методом сочетанного назначения 2—3 препаратов (в том числе с введением антибиотиков методом аэрозолей) в комплексе с общеукрепляющим и десенсибилизирующим лечением и бронхолитическими средствами. В случае наличия микобактерий туберкулеза антибактериальные препараты следует назначать с учетом результатов определения лекарственной устойчивости. В период лечения антибактериальными препаратами представляется возможным оценить тенденцию процесса, его динамику и определить необходимость хирургического лечения. Резекция соответствующих сегментов легкого показана больным туберкуломами, у которых имеется стойкое наличие участков просветлений — распада и бацилловыделение, если длительное (не менее полугода) лечение этих больных антибактериальными препаратами оказалось безуспешным. Резекция легкого безусловно показана в случаях трудности дифференциальной диагностики между туберкуломой и опухолью легкого, где выжидательная тактика врача недопустима. Дифференциальная диагностика туберкулом Диагностика туберкулом легких нередко представляет большие трудности. Объясняется это тем, что сходную с туберкуломами клиническую картину могут иметь и другие круглые тенеобразования в легких, обусловленные различными патологическими процессами туберкулезной и нетуберкулезной этнологии (72 заболеваниями — Weicksel и Braun, и др.).

Среди специфических поражений, с которыми приходится дифференцировать туберкуломы легких, следует указать в первую очередь на туберкулезные инфильтраты. Осумкованные плевриты, наслоения на плевре — фибриновые тела, симулирующие картину круглого очага в легких, иногда неправильно принимают за туберкулому. Из неспецифических образований легких особенное значение имеет дифференциальная диагностика туберкулом от опухолей и прежде всего злокачественных: рака периферического бронха, саркомы, метастазов в легких. Картину туберкулом легких могут дать доброкачественные опухоли. Различного характера заполненные кисты легкого (паразитарные: эхинококк и цистицерк и непаразитарные), также имеют сходство в начальных стадиях с туберкуломой. В последние годы все чаще встречаются грибковые поражения легких в виде строго локализованных ограниченных шаровидных образований, получивших название «мицетом», с которыми иногда приходится дифференцировать туберкуломы. Наконец, сходную с туберкуломами рентгенологическую картину могут иметь ряд неспецифических воспалительных заболеваний (хронический абсцесс, круглый фокус хронической пневмонии и др.), а также артериовенозная аневризма в легких, гуммозная форма сифилиса, актиномикоз, изолированные опухолевидные силикотические узлы, гистоплазмоз и кокцидиоз, дистопии щитовидной железы и тимуса и многие другие поражения. Туберкулезные инфильтраты. Трудности при дифференциальной диагностике между туберкуломами и инфильтратами в ранних фазах их развития особенно возросли за последние годы в связи с изменившимся течением туберкулезного заболевания, в частности, ранних инфильтратов. Последние нередко протекают с маловыраженной симптоматикой или бессимптомно.

По данным А. С. Свитневой, относящимся к 1959 г. острое начало заболевания у больных с инфильтративным туберкулезом наблюдается лишь в 31% случаев, тогда как в 1933 г. (наблюдения М. Р. Борока, Г. С. Япольского и О. А. Маклаковой) острое начало при инфильтратах составляло 65—75%. Рентгенологическая картина инфильтратов также изменилась в сторону увеличения числа отграниченных округлых поражений. Поэтому дифференциальная диагностика туберкулом и инфильтратов в ранних фазах развития должна основываться на результатах комплексного обследования больного: анализе данных анамнеза, клинико-рентгенологической симптоматологии, а также наблюдении за течением заболевания. Так, анамнестические сведения позволяют ориентировочно определить давность существования круглого туберкулезного очага в легких, путем сопоставления даты его выявления с датой последнего обследования, при котором круглый очаг не был обнаружен.

Указания в анамнезе больных на недавно диагностируемые изменения в легких типа округлого затемнения, говорят в пользу инфильтрата, так как для формирования туберкуломы требуется более длительный период времени. В отличие от преимущественно бессимптомного течения туберкулом легких, при инфильтратах у больных чаще имеются различные жалобы, при этом появление жалоб обычно совпадает по времени с выявлением заболевания. Симптомы туберкулезной интоксикации могут быть и у больных туберкуломами, однако при наличии инфильтратов степень выраженности симптомов значительно большая. Для больных с ранними инфильтратами является характерным изменения в периферической крови в виде ускорения СОЭ, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, в то время как у больных туберкуломами СОЭ и гемограмма обычно бывают без отклонений от нормы. Больным с ранними инфильтратами свойственно бацилловыделение, при туберкуломах же микобактерии туберкулеза обнаруживаются весьма редко даже при условии многократных исследований различными методами. При рентгенологическом исследовании тень инфильтрата является менее интенсивной, чем тень туберкуломы и менее резко отграничена от окружающей легочной ткани.

Туберкуломы значительно чаще бывают неоднородной структуры, нередко с наличием известковых включений. Распад в инфильтратах обычно имеет центральную локализацию и округлую форму, при туберкуломах же чаще встречается «причудливая» форма распада в периферических отделах. «Дорожка» оттока к корню легкого при инфильтратах выявляется чаще и представляется более широкой и интенсивной, при туберкуломах она имеет фиброзный характер и поэтому определяется при рентгенологическом исследовании в виде тонких линейных тяжей. Очаговые изменения вокруг инфильтратов имеют вид свежих, неочерченных теней в противоположность туберкуломам, при которых очаговые изменения обычно представляются очерченными, интенсивными, индурированными. Весьма нередко дифференциальная диагностика между инфильтратом и туберкуломой возможна лишь в результате систематического наблюдения за динамикой процесса в условиях антибактериальной терапии. Для туберкулом легких характерно наличие стационарной клинико-рентгенологической картины в течение длительного времени, а для инфильтратов характерна быстрая динамика процесса (рассасывание и уплотнение, либо распад и обсеменение).

В тех случаях, когда на основании клинико-рентгенологических признаков, характерных для дифференцируемых заболеваний, не удается с достоверностью установить правильный диагноз, целесообразно помимо лечения антибактериальными препаратами, применить с дифференциально-диагностической целью искусственный пневмоторакс. При отсутствии эффекта в период лечения искусственным пневмотораксом от 4 до 6 месяцев, полагаем возможным расценить округлый очаг в легком, как туберкулому (сформированную или формирующуюся) и прекратить лечение пневмотораксом. Последний, как известно, не изменяет рентгенологическую картину туберкулом. Осумкованный плеврит при рентгенологическом исследовании в одной проекции может симулировать туберкулому. Для дифференциальной диагностики между туберкуломой и осумкованным плевритом решающим является многоплоскостное рентгенологическое исследование, которое при осумкованном плеврите устанавливает локализацию образования непосредственно у стенки грудной клетки, причем наибольший диаметр затемнения проецируется на грудную стенку. Плевральная пункция в таких случаях подтверждает диагноз и выявляет истинную природу «круглого очага». Рак периферического бронха. Существенные трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики между туберкуломой и раком периферического бронха, поскольку не только рентгенологическая картина, но и клиника при этих заболеваниях, в течение длительного времени могут быть весьма сходными. Представления о раке бронха в последние годы изменились.

Случаи рака у лиц молодого возраста перестали быть редкостью, хотя особое внимание онкологов привлекает обычно возраст старше 40 лет. Нельзя считать противоречием диагнозу рака периферического бронха длительное, подчас многолетнее (до 5—6 лет по данным В. Е. Гулый и других авторов) течение заболевания. У больных с туберкуломами и у больных раком периферического бронха встречаются одни и те же клинические симптомы, однако характер их все же неодинаков. Так, боли в груди у больных раком периферического бронха встречаются значительно чаще, чем при туберкуломах, причем болевой синдром весьма своеобразен. Боли имеют нарастающий характер, строго локализованные, чаще наблюдаются в ночные часы, не связаны с актом дыхания и обычно не поддаются седативным средствам. Кашель отличается динамичностью, бывает выраженным, мучительным, тогда как у больных туберкуломами наблюдается покашливание или редкий сухой кашель.

Кровохарканье при туберкуломах легких встречается редко, в то время как при раке периферического бронха оно встречается в 2,5 раза чаще, чем у больных с прочими формами туберкулеза (А. Е. Рабухин). Одышка у больных туберкуломами легких, как правило, не отмечается, тогда как при раковом поражении наблюдается нередко; при этом особенностью одышки является несоответствие между интенсивностью ее и относительно малым объемом поражения легочной ткани. По мере прогрессирования периферического рака легкого возникают патологические сдвиги со стороны крови в виде нарастания СОЭ, снижения количества гемоглобина. Большое значение для отличия от туберкуломы рака периферического бронха имеет обнаружение в мокроте, промывных водах бронхов или смыве, взятом при бронхоскопии, атипических раковых клеток. Обнаружение туберкулезных микобактерий в мокроте, если в остальном симптоматика заболевания соответствует раку периферического бронха, следует рассматривать как факт, не противоречащий злокачественной природе патологического процесса. Однократное обнаружение МБТ в мокроте у пожилых людей скорее свидетельствует в пользу рака, чем туберкулеза (М. Р. Борок и др.).

Обнаружение туберкулезных микобактерий у больных раком бронха может быть следствием расплавления старого туберкулезного очага в зоне опухоли. Возможно также сочетание периферического рака бронха с туберкулезом легких. Характерным для рентгенологической картины рака периферического бронха является значительная интенсивность тени, часто превышающая интенсивность тени близлежащего ребра. Очертания рака периферического бронха в противоположность туберкуломам редко бывают ровными. В подавляющем большинстве случаев контуры опухоли хотя бы на небольшом участке волнистые, часто бугристые, пли полициклические. При туберкуломах же полициклические контуры встречаются лишь при конгломератном их типе. Структура опухолевого узла преимущественно однородная, при туберкуломах же легких структура тени чаще неоднородная, с нередким наличием известковых включений, Встречающаяся иногда неоднородная структура ракового узла может быть обусловлена, по мнению некоторых авторов, мультицентричным ростом опухоли на ранних фазах ее развития. По мнению других исследователей неоднородность структуры обусловлена наличием перибронхиальных уплотнений из-за возможного начального перибронхиального роста рака периферического бронха.

Наблюдающуюся изредка неоднородность тени раковой опухоли иногда объясняют тем, что последняя в ряде случаев развивается на месте рубцовых изменений (так называемый «рубцовый рак» немецких авторов). По данным литературы частота деструкции при туберкуломах достигает 66,8—72,5%, а у больных периферическим раком распад отмечается не свыше чем в 50% и в среднем он имеет место лишь у 25% больных. При раке периферического бронха значительно реже, чем при туберкуломах наблюдается «дорожка» к корню легкого, которая представляется более широкой, интенсивной и компактной. Как при туберкуломах, так и при раке периферического бронха могут наблюдаться тяжеобразные тени от наружного контура к плевральной поверхности. При туберкуломах эти тени обусловлены фиброзными или плевральными изменениями и не достигают такого развития и радиарности, которая часто имеет место при опухолях, при которых они обусловлены, по мнению одних авторов, раковым лимфангоитом, по мнению других — пластинчатыми ателектазами.

Как указывалось выше для туберкулом наиболее типична локализация в кортикальных отделах второго, первого и шестого бронхолегочных сегментов, тогда как для опухоли периферического бронха нет излюбленной локализации, хотя в литературе есть указания, что опухоли чаще локализуются в передних или центральных отделах легкого.

Окружающая раковый узел легочная ткань обычно не изменена, туберкуломы же редко бывают единственным проявлением туберкулезного поражения легких. Однако следует помнить, что наличие туберкулезных изменений не исключает одновременного существования и рака периферического бронха. Некоторые биохимические показатели и гематологические сдвиги следует также использовать в совокупности с приведенными дифференциально-диагностическими признаками рака легкого; наличие патологической зернистости в протоплазме нейтрофилов; увеличение количества тромбоцитов в динамике, изменение тромбоцитарной формулы в сторону нарастания числа старых и дегенеративных форм тромбоцитов; гипоальбуминемия, повышение фибриногена крови, обнаружение С-реактивного белка. Специальные рентгенологические методы исследования (бронхография, ангиография, электрокимография) в дифференциальной диагностике между туберкуломой и раком периферического бронха самостоятельного значения не имеют. Из изложенного видно, что отличительная диагностика между туберкуломой и раком периферического бронха сложна и должна основываться на тщательном анализе клинико-рентгенологической симптоматики патологического процесса.

В тех случаях, когда в течение ближайшего времени наблюдения нельзя отвергнуть с достоверностью наличие опухоли, необходимо ставить вопрос о диагностической торакотомии. Последняя при подтверждении диагноза опухоли: заканчивается лобэктомией или пневмонэктомией, а при установлении туберкуломы — резекцией пораженных сегментов легкого. Первичная саркома легкого встречается крайне редко. Дифференциальная диагностика между туберкуломой и саркомой легкого проводится принципиально на основании тех же признаков, которые отличают рак периферического бронха от туберкуломы. В отличие от рака легкого, саркома встречается почти одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, как у лиц до 40, так и после 40 лет. При первичной саркоме легких самочувствие больного нарушается меньше, чем при раке периферического бронха; хотя свойственен более быстрый рост. Саркомы легкого могут увеличиваться до больших размеров, однако длительное время сохраняют строго шаровидную форму, не вызывая при этом ателектазов соответствующих сегментов легкого.

Этот рентгенологический признак, по мнению Ф. Г. Углова и других авторов, является большим подспорьем в дифференциальной диагностике между саркомой и раком легкого. Последний, достигая большой величины, как правило, приводит к закрытию соответствующих бронхов легкого, что проявляется рентгенологическим нарушением четкости контуров и нередко обусловливает форму сегментарного ателектаза. Однако, несмотря на предлагаемые некоторыми авторами отличительные признаки между раком периферического бронха и первичной саркомой легкого, последние ненадежны. Как правило, истинная природа опухолевого процесса устанавливается при патогистологическом исследовании. Метастатические опухоли легких. В легких встречаются метастазы разнообразных злокачественных опухолей. Наиболее частыми являются метастазы рака всех его форм и локализаций, саркомы различных видов, особенно остеоидные (длинных трубчатых костей), а также метастазы гипернефромы, семиномы, хоринэпителиомы и некоторых других. При проведении отличительной диагностики следует учитывать некоторые рентгенологические признаки: туберкулома чаще бывает одиночной, а метастазы опухоли в подавляющем большинстве случаев — множественными; метастазы опухоли преимущественно локализуются в нижних отделах легких, хотя некоторые исследователи описывают опухолевые метастазы в верхних отделах; для туберкулом же характерна локализация в кортикальных зонах верхних долей; метастазы опухоли характеризуются тенью однородной структуры, в то время как туберкуломы чаще неоднородны: в отличие от метастатических опухолей, обычно выявляющихся на фоне неизмененной легочной ткани, при туберкуломах нередко определяются и другие туберкулезные изменения. Решающее значение для дифференциальной диагностики между туберкуломой и метастатической опухолью имеют анамнестические сведения о наличии в прошлом опухоли, удаленной оперативно, либо выявление первичного опухолевого узла.

Среди доброкачественных опухолей легких, с которыми иногда приходится дифференцировать туберкулому, чаще встречаются хрящевые опухоли — гамартохондромы (синонимы: хондрома, гамартома, липохондрома), а также нейрогенные опухоли, фиброма, ангиома и др. Все перечисленные выше опухоли характеризуются либо отсутствием клинических признаков болезни, либо крайне скудной выраженностью их и выявляются, как правило, при профилактическом рентгенологическом исследовании. Эти опухоли отличаются чрезвычайно медленным ростом. Как и туберкуломы, доброкачественные, опухоли в рентгенологическом изображении представляют собой округлой или реже овальной формы образования различной величины с четкими, ровными иногда полициклическими контурами. Иногда доброкачественные опухоли, в частности гамартохондромы, содержат в центральных отделах вкрапления извести, что еще больше затрудняет отличие этих опухолей от туберкуломы.

Однако ряд других рентгенологических признаков могут помочь в дифференциальной диагностике: отсутствие очаговых изменений в легочной ткани, обычно более интенсивная чем при туберкуломах тень, отсутствие «дорожки» к корню легкого, локализация патологической тени, большей частью в нижних отделах легких. Решающим в дифференциальной диагностике между туберкуломой и нейрогенными опухолями является многоплоскостное рентгенологическое исследование. Последнее выявляет типичную локализацию опухоли в реберно-позвоночном углу, чаще в верхнем отделе грудной клетки и устанавливает связь с позвоночником, от тени которого тень нейрогенной опухоли при многоплоскостном исследовании не отделяется. Кроме того, уточнению локализации опухоли и выяснению топографических взаимоотношений опухоли с позвоночником помогает иногда диагностический пневмоторакс в случае свободной плевральной полости. При отсутствии возможности достоверной дифференциальной диагностики между туберкуломой и опухолями описываемой группы возникают прямые показания к диагностической торакотомии и биопсии легкого. Эти показания усугубляются в результате невозможности дифференцирования истинно доброкачественных опухолей от опухолей, которые могут подвергаться злокачественному перерождению. Заполненные кисты легкого непаразитарного и паразитарного (эхинококк) характера. Трудности в дифференциальной диагностике между туберкуломой и заполненной кистой легкого любой природы возникают лишь в период неосложненного течения таких кист. В этом периоде кисты, как и туберкуломы, характеризуются весьма скудной клинической симптоматикой.

Отличительная диагностика кисты легкого проводится па основании совокупности ряда признаков. Кисты легких локализуются чаще в нижних глубинных отделах их, а туберкуломы располагаются преимущественно в заднепериферических отделах легких; в отличие от интенсивной часто неоднородной структуры туберкуломы, интенсивность тени кисты при рентгенологическом исследовании представляется умеренной. Характерным для кист является расположение их в неизмененной легочной ткани в отличие от туберкулом, при которых обнаруживаются в большинстве случаев различные туберкулезные изменения в окружающей их легочной ткани или в других отделах легких. При проведении дифференциальной диагностики может помочь симптом Неменова – Эскудеро — изменения формы кисты в различные фазы дыхания: при глубоком вдохе вследствие изменения внутригрудного давления тень кисты из круглой становится овальной, при выдохе она приобретает прежнюю форму. Однако этот симптом может отсутствовать при кисте, расположенной центрально, либо крайне периферически или же окруженной фиброзом. Для отличия туберкуломы от эхинококка нужно использовать, помимо вышеизложенных, и другие дифференциально-диагностические признаки. Так, эхинококковая болезнь в известной мере эндемична. Она распространена в Крыму, на Северном Кавказе, в Средней Азии, Поволжье и других районах. При подозрении на поражение эхинококком следует учитывать анамнез (указания на возможность заражения эхинококком, профессию). Изучение скиалогической картины эхинококка (главным образом по данным В. Н. Штерна) показало, что чаще всего контур кисты имеет выпуклости, выемки, неровности.

Это связано с тем, что эхинококковая киста является образованием эластическим и любое препятствие, которое оказывает ее росту прилежащая ткань, вызывает деформацию наружного контура кисты. Характерным, но сравнительно редким признаком эхинококка является появление воздушной прослойки между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой в виде серпа или полумесяца. При изменении положения больного наблюдается и перемещение воздуха в перикистозной щели. Патогномоничным для мертвого эхинококка симптомом является кольцевидное обызвествление фиброзной капсулы в виде скорлупы. Большое дифференциально-диагностическое значение имеет реакция Каццони (внутрикожная аллергическая реакция с эхинококковой жидкостью), а также реакция Вейнберга (реакция связывания комплемента с эхинококковым антигеном). Характерным для эхинококка является наличие эозинофилии крови. Некоторые авторы рекомендуют производить подсчет эозинофилов перед и после внутрикожной пробы Каццони; увеличение эозинофилов после введения антигена свидетельствует в пользу эхинококка.

Круглый фокус хронической пневмонии. В настоящее время, в связи с широким применением антибактериальной терапии и сульфамидных препаратов при лечении неспецифических воспалительных заболеваний увеличилась частота формирования солитарных организованных фокусов в легких. Дифференциальная диагностика между туберкуломой и круглым фокусом хронической пневмонии представляет нередко трудности. Помимо анамнестических и клинических данных, свидетельствующих в пользу туберкуломы или круглого фокуса хронической пневмонии, имеются и некоторые отличительные рентгенологические признаки, способствующие установлению правильного диагноза. Так, тень организованного воспалительного фокуса неоднородна, на фоне затемнения и вокруг круглого фокуса нередко выявляются грубые линейные тенеобразования, обусловленные воспалительными перибронхиальными и периваскулярными уплотнениями. В теневом же отображении туберкулом, или в окружности их выявляются фиброзные изменения, включения индурированных и обызвествленных очагов.

На уровне тени при круглом воспалительном очаге обычно определяются значительные плевральные наложения, как правило, более выраженные чем при туберкуломах легкого. Если у больных с круглыми фокусами хронической пневмонии появляется полость или полости распада, то последние обычно локализуются в верхнелатеральном полюсе затемнения и имеют овально-вытянутую форму, причем продольный диаметр значительно больше вертикального. Локализованные грибковые поражения легких — «мицетомы» дают весьма сходную с туберкуломами рентгенологическую картину и представляют большие трудности при отличительной диагностике их. Каких-либо характерных клинических проявлений для ограниченных грибковых поражений не имеется. Длительное время заболевание может протекать бессимптомно или проявляется рядом местных и общих симптомов, среди которых наиболее частым является кровохарканье или кровотечение. При рентгенологическом исследовании (на обзорных рентгенограммах и особенно на томограммах) при мицетомах легкого определяются круглые или овальные четко отграниченные тени с циркуляторными узкими просветлениями по периферии. Округлая тень при этом является отображением спутанной массы грибковых мицелий, а просветление соответствует воздушной прослойке между «грибковым шариком» и стенкой полости, в которой он формируется (Л. Е. Колешко). Рост колоний грибка при посеве мокроты, а также положительная реакция связывания комплемента подтверждает диагноз мицетомы.