СПИД. ВИЧ. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. ДИАГНОСТИКА ВИЧ. ДИАГНОСТИКА СПИДа.
Диагностика СПИДа, диагностика ВИЧ проводится с учётом данных эпидемиологического анамнеза, клинических симптомов, оценки иммунного статуса больных и обнаружения специфических антител в крови, а в ряде случаев и получения культуры ВИЧ.
При сборе анамнеза первостепенное внимание уделяется эпидемиологическим факторам риска. Учёт эпидемиологических особенностей СПИДа позволяет выявить источник и пути передачи инфекции. Принадлежность к группам риска или контакт с ними, переливание крови, другие парентеральные манипуляции во время пребывания в эндемичных по ВИЧ странах, половые контакты с гражданами этих стран указывают на вероятность инфицирования.
Следующие клинические признаки (симптомы), по мнению экспертов ВОЗ, могут свидетельствовать в пользу СПИДа:
гистологически подтвержденная саркома Капоши у лиц молодого возраста (30–35 лет и моложе);
лимфома головного мозга;
ангиобластическая лимфаденопатия;
пневмония (вызванная Pneumocystis carinii или неясной этиологии), устойчивая к стандартной терапии;
длительная необъяснимая лихорадка;
генерализованная лимфаденопатия неясного генеза;
продолжительная диарея (более 1–2 месяцев);
снижение массы тела больного в течение месяца на 10% и более;
длительно не исчезающие поражения кожных покровов и слизистых оболочек;
бронхиальный и лёгочный кандидоз;
эндогенные и экзогенные реинфекции и суперинфекции.
У больных СПИДом исследуется иммунологический статус и чаще всего наблюдается:
снижение общего числа лимфоцитов и Т-хелперов;
снижение коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры (< 1,0);
анемия, или лейкопения, или тромбоцитопения;
уменьшение числа естественных киллеров;
повышение уровней иммуноглобулинов сыворотки крови и циркулирующих иммунных комплексов;
снижение бласттрансформации при стимуляции митогенами и уменьшение выработки эндогенного интерферона.
Существует несколько методов лабораторной диагностики СПИДа:
выделение вируса
выявление антител к ВИЧ
обнаружение антигенов ВИЧ
Для выделения ВИЧ могут быть использованы первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т4- и В-лимфоцитов. Выделение вируса производится из крови, лимфы, пунктата лимфатических узлов, семенной жидкости, молока кормящей матери, слюны, мокроты, мочи, цервикального отделяемого, кала. Чувствительность метода относительно невысока и он трудновыполним, поэтому метод изоляции ВИЧ применяется пока в научно-исследовательских целях. Значительные преимущества имеет метод ДНК-зондов, основанный на получении клонированных участков вирусного генома, меченых радиоактивными маркёрами или ферментными зондами. Он позволяет проводить молекулярно-биологическое выявление маркёров ВИЧ без дополнительного культивирования.
Для выявления антител к ВИЧ применяется несколько методов:
иммуноферментный анализ
иммуноблотинг
иммунофлюоресценция
радиоиммунопреципитация
агглюцинация
Самым простым, доступным и широко применяемым в практике является иммуноферментный анализ (ИФА) на выявление антител к вирусу СПИДа в крови больных. По сравнению с выделением вируса метод ИФЛ обладает значительно более высокой чувствительностью, однако менее специфичен из-за возможности получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
Антитела к ВИЧ появляются у 90–95% инфицированных в течение 3 месяцев после заражения, у 5–9% – через 6 месяцев и 0,5–1% – в более поздние сроки. В стадии СПИДа количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения.
Забор крови производится из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3–5 мл. Материал не следует длительно хранить, так как наступивший гемолиз повлияет на результаты анализа. Поэтому после взятия крови желательно отделить сыворотку, которая может храниться в холодильнике до 7 дней.
Метод ИФА является скрининговым. В случае положительного результата анализ в лаборатории проводится дважды (с той же сывороткой) и при получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотка направляется для постановки подтверждающего теста.
Иммуноблотинг – тестирование на наличие антител к отдельным вирусным антигенам. Метод иммуноблотинга используется для потверждения специфичности результата, полученного методом ИФА. Иммуноблотинг позволяет выявить в сыворотке крови инфицированных оболочечные и регуляторные белки ВИЧ. Однако и данный метод даёт ложноположительные реакции с частотой 1:4, особенно с белками Р18, Р24 при исследовании крови больных тропической малярией.
По рекомендации Российского центра по профилактике и борьбе со СПИД обнаружение антител к одному из гликопротеинов – gр 41, gр 120, gр 160 следует считать положительным результатом. В случае обнаружения антител к другим белкам вируса результат считается сомнительным и такого человека следует обследовать ещё дважды: через 3 и 6 мес. Отсутствие антител к каким-либо белкам ВИЧ означает, что ИФА была ложноположительной. До положительного результата в иммуноблотинге и при отрицательном результате человек считается здоровым, противоэпидемические мероприятия не проводятся.
Метод иммунофлюоресценции относительно прост, в качестве антигенов в этой реакции используются различные клеточные линии инфицированных ВИЧ.
Радиоиммунопреципитация – один из наиболее специфичных и чувствительных методов диагностики СПИДа, однако для него требуются дорогостоящие радиоактивные материалы и оборудование. Кроме того, для постановки реакции необходимо культивировать инфицированные вирусом клетки.
Метод агглюцинации является одним из наиболее простых, чувствительных и специфичных для определения антител к ВИЧ.
Обнаружение антигенов ВИЧ в исследуемом материале основано, главным образом, на тех же принципах, что и выявление антител. Однако существующие методы не позволяют регулярно обнаруживать антигены в материалах, полученных от больных, в связи с низким их содержанием.
В ряде лабораторий некоторых стран изучается диагностическая ценность новой реакции – энзимной амплификации генов. Эта реакция важна для уточнения диагностики врождённого СПИДа, так как она позволяет выявлять клетки, поражённые вирусом, а не антитела.
В последние годы решающее значение для прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции имеет определение "вирусной нагрузки" (viral load) – определение количества копий РНК ВИЧ в плазме методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Используется определение и других вирусологических маркеров:
ВИЧ-антигенемия (р 24);
ВИЧ-виремия в плазме, клетках;
ВИЧ РНК и провирус ДНК качественно и количественно в плазме методом ПЦР.
Измерение вирусной нагрузки (количества копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) – наилучший прогностический маркер отдаленного клинического результата, будущей степени того, как число СD4 клеток падает, а иммунный ответ слабеет, вирусная нагрузка растет. Однако больные с низкой вирусной нагрузкой, но с малым числом СD4 клеток имеют большую склонность к оппортунистическим изменениям. Если у пациентов, не получавших терапии, вирусная нагрузка находится ниже предела определения (в настоящее время это менее 5000 копий РНК ВИЧ в мл плазмы, но разрабатываются методики, позволяющие считать пределом 20 копий в мл), это свидетельствует о медленном прогрессировании или отсутствии прогрессирования вообще. Существенно, что степень заразности при этом минимальная.
Вирусную нагрузку определяют методами, основанными на ПЦР на разветвленной цепи ДНК и на определении последовательности нуклеиновых кислот. К сожалению, измерение вирусной нагрузки не дает информации о резистентности вируса, его фенотипе, цитопатичности – факторах, важных для прогноза болезни. Также у больных с очень высокой вирусной нагрузкой степень иммунодефицита может быть более выраженной, чем у больных с меньшей вирусной нагрузкой. Высокая вирусная нагрузка (например, более 100 000 копий в мл у пациентов с СD4 ниже 300 в 1 мкл) всегда свидетельствует о прогрессии болезни.
ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ / СПИД.
СПИД поставил перед человечеством как научные проблемы, обусловленные биологическими свойствами вируса, так и социальные, и юридические вопросы, связанные с состоянием нравов и условиями жизни людей.
В настоящее время изучаются и обсуждаются различные направления в комплексе мер по профилактике ВИЧ / СПИД. Главный упор делается на профилактику заболевания, связанную с пропагандой средств предупреждения заражения ВИЧ; изменением образа жизни людей; сведением к минимуму факторов риска среди лиц, относящихся к группам повышенной опасности инфицирования; изучением социальных условий, способствующих распространению заболевания. Существуют юридические и медицинские аспекты снижения роста заболеваемости и распространения ВИЧ-инфекции.
Система профилактики ВИЧ / СПИД включает следующие основные направления деятельности медицинских служб:
раннее, полное и активное выявление больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных лиц;
информирование и санитарное просвещение населения;
организация серологических и вирусологических обследований определённых групп населения и в первую очередь групп риска;
предупреждение инфицирования ВИЧ при переливании крови и ее препаратов;
предупреждение передачи ВИЧ от больной матери к ребёнку;
профилактические мероприятия среди лиц, инфицированных ВИЧ;
предупреждение инфицирования ВИЧ медицинского персонала;
разработка средств специфической профилактики СПИДа и методик первичной профилактики.
Следует отметить, что несмотря на длительный контакт с больными СПИДом, доказанных случаев инфицирования медицинских работников при выполнении служебных обязанностей нет. Это подтверждается многочисленными целенаправленными исследованиями среди медицинского персонала больниц, обслуживающих больных СПИДом. С целью предупреждения профессионального инфицирования среди медицинских работников должны проводиться те же профилактические мероприятия, что и при вирусном гепатите.
Клинический и лабораторный персонал, обслуживающий больных СПИДом, должен:
работать в специальных халатах, спецодежде, которая снимается при выходе из помещения или лаборатории;
после окончания работы, снятия перчаток и спецодежды необходимо тщательно вымыть руки и другие открытые участки тела, а случайно заражённые кровью поверхности тела предварительно обработать одним из дезинфицирующих растворов;
работа с кровью и биологическими жидкостями больных СПИДом без перчаток запрещается;
предметы и пробирки, загрязнённые кровью больных СПИДом, помещают в специальные герметические пакеты или мешки с предупредительной надписью и обрабатывают также, как материал, инфицированный вирусом гепатита В;
в лабораториях необходимо пользоваться одноразовыми посудой и наконечниками автоматических пипеток;
избегать случайного ранения острыми инструментами, загрязнёнными потенциально инфицированными материалом, а также контактов повреждённой кожи с материалом от больных;
в случае загрязнения персонала и объектов окружающей среды (стен, пола) выделениями больных необходимо провести обработку дезинфицирующими растворами;
лица, имеющие повреждения кожных покровов и слизистых, к работе с больными СПИДом не допускаются.
