Современные возможности хирургического лечения гиперплазии предстательной железы

В.В. Красулин, В.П. Глухов, К.С. Васильев
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия

Введение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из самых распространённых заболеваний среди мужчин. Так, данная патология наблюдается у 50% мужчин старше 50 лет и у 90% мужчин старше 90 лет [1-2]. Примерно у половины пациентов течение ДГПЖ осложняется симптомами нижних мочевых путей (СНМП) [3]. В случаях выраженной симптоматики наиболее оптимальной тактикой лечения является хирургическое вмешательство [4]. Хирургическое вмешательство рекомендовано для мужчин, не желающих начинать или продолжать медикаментозное лечение, а также в случае прогрессирования СНМП или осложненного течения ДГПЖ. За последние два десятилетия наблюдается значительное расширение спектра видов хирургического лечения. Кроме трансуретральной резекции простаты (ТУРП) выделяют эндоскопическую энуклеацию простаты (ЭЭП) и лазерную вапоризацию простаты (ЛВП). Выбор метода зависит от параметров пациента, ожидаемого результата лечения, коморбидности. Так, индивидуализация лечения позволяет достичь оптимального исхода лечения и повышения послеоперационного качества жизни [5].

Целью обзора было проведение сравнительного анализа эндовидеохирургических методов лечения ДГПЖ, выяснение их положительных и отрицательных сторон, а в особенности изучение структуры ранних и поздних послеоперационных осложнений, факторов риска их развития и рассмотрение предлагаемых превентивных методик.

Для написания обзора по данной проблематике были проанализированы следующие базы данных: PubMed, ScienceDirect, Cohrane Library, UpToDate, eLibrary с использованием ключевых слов: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря, трансуретральная резекция предстательной железы, гольмиевый лазер, тулиевый лазер, лазер GreenLight. Диапазон поиска: с 1989 по 2019 года.

Было проведено сравнение таких методик как монополярная трансуретральная резекция (МТУР), биполярная трансуретральная резекция (БТУР), энуклеация предстательной железы с использованием гольмиевого (HoLEP) и тулиевого (ThuLEP) лазеров, а также лазера «Greenlight».

Рассматриваемые виды хирургического лечения ДГПЖ

ТУРП. ТУРП считается рекомендованной техникой при лечении ДГПЖ у пациентов с объёмом простаты до 100 мл [6]. Сравнивая монополярный ТУР (МТУР) и биполярный ТУР (БТУР) стоит отметить, что биполярный вариант характеризуется более коротким сроком катетеризации и нахождения больного в отделении. Также наблюдается снижение частоты проявления таких осложнений как ТУР-синдрома, необходимости гемотрансфузии и макрогематурии. Оценивая долгосрочные послеоперационные осложнения (стриктура уретры (СУ), склероз шейки мочевого пузыря (СШМП), необходимость повторной операции) разницы между двумя этими методиками не отмечается [7].

HoLEP. Первое применение гольмиевого лазера датируется 1995 годом [8-9]. Дальнейшее развитие этой техники получило с изобретием морцеллятора, что позволило производить лазерную энуклеацию предстательной железы [10]. Популяризация этой технологии на фоне её преимуществ над резекцией и абляцией вывели лазерные технологии на новый уровень.

В трёх рандомизированных исследованиях была сравнена эффективность HoLEP и открытой простатэктомии среди пациентов с объёмом простаты более 100 мл. HoLEP обеспечивала более короткий период госпитализации и меньшее число осложнений со стороны гемостаза. Долгосрочные результаты оказались идентичны [7]. В сравнении с ТУРП HoLEP также давала сокращение периода госпитализации, уменьшение числа осложнений и даже более лучшие долгосрочные результаты. Стоит отметить более низкий показатель необходимости реоперации после проведения HoLEP в сравнении с открытой простатэктомией [11]. Мета-анализ, в котором проводилось сравнение послеоперационных осложнений ТУРП и HoLEP показал следующие результаты: стриктура уретры (2,6% против 4,4%), реоперация (4,3% против 8,8%) соответственно [12]. Согласно данным, предоставленным Elkoushy MA et al. рецидив аденомы и развитие СШМП после выполнения HoLEP чаще наблюдают у пациентов с относительно малым объёмом предстательной железы. Снижение простатического специфического антигена (ПСА) меньше чем на 50%, спустя 3 месяца после операции, предрасполагает к рецидиву аденомы. Коллективом авторов также было отмечено, что увеличение длительности операции и периода катетеризации в значительной степени ассоциировано с развитием СУ в послеоперационном периоде [13].

ThuLEP. Волна популярности, образованная гольмиевым лазером привела к появляению новых методик, так появился ThuLEP, который был впервые применен в 2010 году Herrmann TR et al. [14]. Основным отличием данной техники от остальных трансуретральных методов, основанных на энергетическом воздействии, стала «тупая» (механическая) энуклеация простаты от ее капсулы кончиком лазера с последующей коагуляцией сосудов тулиевым лазером (Tm:YAG). В результате авторы получили «сухое» операционное поле и минимальное энергетическое воздействие на перикапсулярные ткани. Основываясь на имеющихся в литературе данных, можно утверждать, что предлагаемый метод безопасен и эффективен, а также сравним с нынешними стандартами лечения [15].

GreenLight (фотоселективная вапоризация простаты – ФВП). Дальнейший прогресс лазерных технологий привел к появлению лазера GreenLight, основанного на следующем принципе: энергия лазера абсорбируется гемоглобином в простатической ткани, что ведет к ее деструкции. Данная техника прошла длинный «эволюционный путь» от версии мощностью в 60 ватт, представленной в 1997 [16], до современного образца, обладающего мощностью в 180 ватт [17].

Несмотря на вариативность имеющихся способов вапоризации простаты, вапоризация простаты с использованием лазера GreenLight на данный момент имеет наивысший уровень доказательности. В различных проспективных рандомизированных исследованиях указывается на то, что данная разновидность лазера не уступает по эффективности МТУР и БТУР, однако в эти исследования включались только пациенты с объёмом простаты не более 80-100 мл [6]. Одним из основных достоинств GreenLight выделяют его гемостатические свойства, которые позволяют эффективно проводить минимально инвазивное хирургическое лечение у пациентов, проходящих системную антикоагулянтную терапию [18].

Осложнения хирургического лечения гиперплазии предстательной железы

Стриктура уретры. Рубцово-склеротические изменения уретры в послеоперационном периоде играют большую роль в возвращении симптомов инфравезикальной обструкции (ИВО) [19]. При выполнении ТУРП частота встречаемости СУ и СШМП варьирует от 0,3% до 9,2% и от 2,2% до 9,8% соответственно [20-22]. По данным различных авторов наиболее частыми факторами коррелирующими с развитием СУ в послеоперационном периоде являются: тип используемого уретрального катетера, длительность катетеризации, диаметр резектоскопа, скорость резекции и длительность операции, а также такие пациент-ассоциированные факторы, как возраст и сахарный диабет [23-27]. Исходя из данных, полученных Song et al., тулиевый лазер (ThuVEP) обладает лучшим эффектом, более быстрым восстановлением пациента и более низкой вероятностью возникновения СУ. Также они выделили основные факторы риска развития СУ: предоперационная инфекция мочевых путей, длительная катетеризация и выбор хирургического метода лечения [28]. Частота возникновения СУ после HoLEP находится в промежутке от 1,2% — 7,3%, однако реальные показатели могут отличаться за счёт разного времени выявления патологии [29, 30].

Воспалительно-инфекционные осложнения. Несмотря на технологический прогресс последних десятилетий в хирургическом лечении ДГПЖ, воспалительно-инфекционные осложнения остаются одной из основных проблем послеоперационного периода [31]. Присоединение воспалительно-инфекционный осложнений увеличивает срок пребывания пациента в стационаре, иногда требует применения дорогостоящих антибиотиков резерва, повышает риск развития рубцово-склеротических изменений (СУ, СШМП), что иногда требует проведения повторного хирургического вмешательства [32]. Отдельного рассмотрения заслуживают случаи, когда пациентам с осложненным течением ДГПЖ проводиться цистостомия, а затем в плановом порядке хирургическое удаление предстательной железы. Наличие цистостомы повышает риск обсеменения мочевых путей полирезистентными штаммами микроорганизмов, что приводит к росту числа воспалительно-инфекционных осложнений [30]. Воспалительно-инфекционные осложнения после ТУРП отмечаются в 4,1% — 10% случаев [33, 34]. Kikuchi M et al. в своём исследовании сообщают о том, что воспалительно-инфекционные осложнения у пациентов перенёсших HoLEP наблюдаются в 2,1% случаев [35].

Склероз шейки мочевого пузыря. СШМП встречается относительно часто при проведении ТУРП [20-22]. Ряд авторов указывают на следующие патогенетические механизмы ее возникновения: малый размер простаты и нарушение микроциркуляции в шейке мочевого пузыря, ведущее к ишемии и склерозу [19, 36]. Мета-анализ выполненный Sun Feng et al., где было произведено сравнение всех трансуретральных методик показал, что тулиевый, гольмиевый и GreenLight лазеры имеют более низкий шанс формирования СШМП [37].

Обсуждение

МТУР эффективная методика лечения ДГПЖ, которая десятилетиями считается золотым стандартом. Однако МТУР зачастую сопровождается различными осложнениями: ТУР-синдром, кровотечениями, задержкой сгустков крови в просвете мочеиспускательного тракта, ретроградной эякуляцией. Для улучшения результатов лечения и снижения числа осложнений были предложены различные трансуретральные методики: БТУР и различные виды лазеров. Каждая процедура имеет свои плюсы и минусы. Исходя из результатов многочисленных исследований тулиевый, гольмиевый и GreenLight лазеры показывают наилучшие результаты [37]. Операции с использованием лазера превосходят по длительности ТУРП, однако показатели времени госпитализации и катетеризации имеют бо́льшую значимость для пациентов [34]. Эффективность и безопасность также являются двумя важнейшими критериями и в этом плане тулиевый и гольмиевый лазеры отлично себя показывают. Тулиевый лазер за счёт длины волны имеет более высокий показатель поглощения энергии поверхностью ткани, что обеспечивает отличный результат вапоризации ткани предстательной железы и надежный гемостаз. Еще одним преимуществом этого лазера является низкая проникающая способность, обуславливающая меньшую термическую травму окружающим тканям.

Во многих исследованиях гольмиевый лазер показал себя как метод, для которого характерны наименьшие показатели рекатетеризации, задержки мочи, воспалительно-инфекционных осложнений, стрессового недержания мочи и ретроградной эякуляции. Однако стоит отметить вероятность повреждения капсулы предстательной железы из-за пульсового характера его работы и необходимость последующей морцелляции [28]. Обобщая, можно сказать, что и тулиевый, и гольмиевый лазеры равны в своей эффективности и безопасности [38, 39]. GreenLight из-за специфики длины его волны обладает прекрасным гемостазом, однако это влечёт за собой большее термическое повреждение окружающих тканей. Именно поэтому для этого лазера характерно наименьшее образование кровяных сгустков, но в тоже время и более высокая частота эректильной дисфункции, СШМП [40]. Al-Ansari A et al. и Capitan C et al. в своих исследованиях отразили, что GreenLight и ТУРП имеют одинаковые показатели осложнений [41, 42]. Для получения наилучших результатов лечения стоит также уделить внимание профилактике возможных осложнений.

Ложе удалённой аденомы можно сравнить с ожоговой раной, на которую оказывает механическое, химическое и биологическое воздействие инфицированная моча. Регенерация основывается на процессах образования грануляционной ткани, созревание которой замедляет формирующееся воспаление [43]. Так, для ускорения регенеративного процесса возможно местное применение гиалуроновой кислоты, которая, как известно, улучшает местную микроциркуляцию, положительно влияет на пролиферацию и миграцию клеточных элементов. Данные эффекты ускоряют эпителиализацию и позволяют предотвратить формирование рубцово-склеротических изменений [44].

Наличие сахарного диабета (СД) является одним из возможных факторов риска развития СУ и СШМП [22]. Расстройства кровообращения, формирующиеся при СД, оказывают свое определенное влияние на регенераторный процесс в ложе предстательной железы. Микроангиопатия ведет к нарушению микроциркуляции в пенильных тканях, гипоксии и нарушению созревания грануляционной ткани. Гипергликемия негативно влияет на клеточные реакции, что сказывается на воспалительной фазе регенераторного процесса и резистентности организма [45].

Как было описано ранее, установка цистостомы при ДГПЖ, осложнённой хронической задержкой мочи, с дальнейшей плановой операцией повышает риск развития воспалительноинфекционных осложнений [30]. В свою очередь проявление воспалительно-инфекционных осложнений увеличивают риск рубцово-склеротических изменений (СШМП и СУ) [33].

Выводы

Хирургическое лечение ДГПЖ требует комплексного подхода к выбору методики. На данный момент по мнению многочисленных авторов лазерные технологии позволяют получить меньшее число осложнений, они эффективнее и безопаснее, хотя и по сей день ТУРП является золотым стандартом лечения ДГПЖ. Отдельное место в структуре лечения ДГПЖ занимает оценка факторов риска, учёт коморбидности пациента и профилактики послеоперационных осложнений. Выполнение всех этих аспектов в совокупности позволяет достичь наиболее оптимальных результатов.