Синдром врожденной краснухи: патогенез, клинические проявления

Синдром врожденной краснухи P35.0 – это медленная вирусная инфекция, развивающаяся в результате трансплацентарного заражения плода.

Около 20% женщин (в Австралии – 10%, в США – 10-20%) репродуктивного возраста являются неиммунными к вирусу краснухи.

Риск инфицирования плода зависит от срока беременности, на котором произошло инфицирование матери. При заражении женщины в I триместре беременности риск фетальной инфекции самый высокий, он составляет 60-90% (100% — в первый месяц беременности, около 90% во второй месяц, 50% — в третий), и последствия самые серьезные; в последующие сроки частота аномалий значи­тельно снижается до 50% во II триместре; после 30 недели беременности приближается к 0%.

Риск поражения плода значительно снижается после первого триместра и практически отсутствует после 16 нед.; до 8 нед. – самопроизвольный аборт, мертворождения; до 11 нед. – он имеет множественные органные поражения; между 12 и 16 нед. – более вероятно иметь только глухоту и/или ретинопатию.
Патогенез врожденной краснухи.

Вирус попадает к плоду через кровоток матери в период вирусемии, который продол­жается 7-10 дней до появления сыпи и некоторое время в период высыпаний. Предполагается, что вирус краснухи пора­жает эпителий ворсин хориона и эндотелий капилляров плаценты и оттуда в виде мельчайших эмболов заносится в кровоток плода и диссеминирует в ткани. Оказывает цитодетруктивное действие на хрусталик и улитку; подавляет митоз, замедлят рост клеток. Возникает хроническая инфекция, которая и является причиной формирование врожденных уродств.

Вследствие внутриутробного инфицирования вирусом краснухи возможны такие исходы:

самопроизвольный выкидыш (у трети женщин, которые болели краснухой в I триместре беременности);
мертворождение;
поражение только плаценты;
поражение плода и плаценты (тяжелые пороки развития и эмбрио и фетопатии);
рождение здорового ребенка;
рождение ребенка с субклинической врожденной краснушной инфекцией (ребенок имеет здоровый вид, однако у него выявляются вирус краснухи и специфические IgM). Такой ребенок может быть источником инфицирования.

Наиболее распространенные клинические признаки манифестной формы врожденной краснухи (ВК) у новорожденных

Австралийский офтальмолог N.M.Gregg в 1942 году первым описал триаду аномалий развития, характерную для врожденной краснухи (триада Грегга): катаракта, пороки сердца, глухота.

Потеря слуха – самый частый порок развития при ВК (регистрируется у 64%). Она может быть односторонней или двусторонней и характеризоваться различной степенью выраженности (результат цитодеструктивного действия вируса на улитку внутреннего уха). Этот порок нередко сочетается с расстройством органа равновесия – вестибулярного аппарата. Регистрируется при инфицировании женщины на 5-12 нед. беременности.

Поражения органа зрения (у 50-59%) – катаракта, реме микрофтальмия, глаукома. Односторонняя или двусторонняя катаракта (регистрируется у 32%) (результат цитодеструктивного действия вируса в хрусталике глаза) представляет собой самый характерный клинический признак поражения органа зрения у детей при развитии у них ВК. Катаракта может иметь место сразу после рождения или постепенно развиваться в первые 2 недели жизни. Она нередко сопровождается развитием глаукомы – повышением внутриглазного давления и помутнением роговицы. Регистрируется при инфицировании женщины на 2-6 нед. беременности.

Врожденные пороки сердца при ВК (регистрируются у 75%) чаще всего связаны с незаращением боталлова протока, сочетающимся с сужением легочной артерии; могут быть найдены сужение аорты или поражение ее клапанов, ДМЖП, ДМПП, коарктация аорты, транспозиция сосудов.

На сегодняшний день классическая триада Грегга встречается крайне редко. В большинстве случаев имеет место развитие других – неспецифических клинических проявлений TORCH-синдрома (расширенный СВК). Кроме стандартной триады они включают:

поражения ЦНС (в т.ч. хронический менингоэнцефалит), однако клинические проявления у новорожденного могут быть выражены очень слабо в виде сонливости, вялости или, наоборот, в виде повышенной возбудимости, иногда возникают судороги. В этих случаях постепенно выявляется микроцефалия, сопровождающиеся отставанием в физическом развитии, умственной отсталостью
недоношенность
низкая массой тела при рождении (в 62-66%) (новорожденные дети с типичной клиникой СВК выглядят маленькими по сравнению со здоровыми новорожденными. Это связано с задержкой клеточного деления у них в процессе ВУР)
дерматит
гемолитическая анемия
тромбоцитопеническая пурпура (у 58%) тромбоцитопения с множественными геморрагиями (высыпания держатся с рождения до 1-2 недели, иногда дольше)
гепатит (гигантоклеточный гепатит), сопровождающийся желтухой, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией (у 59-66%)
интерстициальная пневмония,
сахарный диабет 1-го типа
как правило, выявляется незаращение переднего родничка и поражение трубчатых костей (при рентгеновском исследовании выявляются участки разрежения и уплотнения костей)

Встречаются и более редкие пороки развития скелета и черепа, пороки развития мочеполовых, пищеварительных органов и др.

Часть клинических проявлений транзиторные и исчезают в течение дней – недель; другие являются перманентной проблемой.

Следует особо отметить, что при манифестных формах заболевания высокий уровень неблагоприятного исхода сохраняется и в постнеонатальном периоде. Так, общая летальность среди этих пациентов на протяжении первых 18 мес. жизни достигает 13%.

Манифестное течение врожденной краснухи в неонатальный период имеет место только у 15-25% детей с внутриутробным инфицированием.

У подавляющего большинства детей (75-85%) ВК протекает в субклинической форме. У новорожденных при этом отсутствует симптоматика TORCH-синдрома, а различные нарушения здоровья появляются лишь на дальнейших этапах постнатального развития. Проспективное наблюдение за данным контингентом детей позволяет в последующие месяцы или даже годы выявить серьезные поражения различных органов и систем в 70-90% случаев.

Характерным проявлением врожденной краснухи является возникновение хронической инфекции с персистированием ви­руса от нескольких месяцев до 1 года и дольше. Такие дети представляют эпидемиологическую опасность для окружающих.