Профилактика туберкулеза (прививка БЦЖ)

Туберкулёз — социальная и медицинская проблема, поэтому для профилактики туберкулёза проводят комплекс мероприятий социальной и медицинской направленности.

Мероприятия социальной направленности устраняют (или минимизируют) факторы социального риска, которые способствуют распространению инфекции.

Медицинские профилактические мероприятия призваны уменьшить риск инфицирования здоровых людей и ограничить распространение туберкулёзной инфекции (противоэпидемическая работа, своевременное выявление и лечение больных), а также предупредить заболевание туберкулёзом (вакцинация, химиопрофилактика). Они предполагают воздействие на все звенья эпидемического процесса — источник микобактерий туберкулёза, условия распространения и передачи инфекции, восприимчивость человека к возбудителям.

Такой подход позволяет координировать различные профилактические мероприятия и выделять социальную, санитарную и специфическую профилактику туберкулёза.

Специфическая профилактика туберкулеза направлена на повышение резистентности организма к возбудителю туберкулёза и ориентирована на конкретного индивидуума, подвергающегося агрессии со стороны микобактерий. Устойчивость здорового человека к туберкулёзной инфекции можно повысить путём иммунизации — вакцинации. Другой путь повышения невосприимчивости организма к действию возбудителей предполагает использование химиопрепаратов, оказывающих губительное действие на микобактерии.

Чтобы снизить остроту проблемы туберкулёза, международные органы здравоохранения определили в качестве главнейших компонентов программы борьбы с туберкулёзом выявление больных и иммунизацию против туберкулёза. Вакцинация БЦЖ завоевала признание во многих странах. Она обязательна в 64 странах мира, официально рекомендована в 118 странах. Данная прививка проведена приблизительно 2 млрд человек всех возрастов и остаётся основной формой профилактики туберкулёза в большинстве стран, предупреждая развитие тяжёлых форм заболевания, связанных с гематогенным распространением микобактерий.

Профилактика туберкулёза: вакцинация БЦЖ

Массовая вакцинация против туберкулёза новорождённых проводится двумя препаратами: вакциной туберкулёзной (БЦЖ) и вакциной туберкулёзной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М). Препараты вакцин БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма BCG-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Вакцина БЦЖ-М — препарат с уменьшенным вдвое весовым содержанием микобактерий БЦЖ в прививочной дозе, в основном за счёт убитых клеток.

Живые микобактерии штамма BCG-1, размножаясь в организме привитого, способствует развитию длительного специфического иммунитета к туберкулёзу. Иммунитет, индуцированный вакциной

БЦЖ формируется примерно через 6 нед после иммунизации. Механизм защиты после прививки против туберкулёза состоит в подавлении гематогенного распространения бактерий из места первичной инфекции, что снижает риск развития заболевания и реактивации процесса. Отечественный субштамм БЦЖ (BCG-1 Russia) занимает при высокой иммуногенности среднее положение по остаточной вирулентности среди других субштаммов. Это означает, что при высоких защитных свойствах приготовленная из отечественного субштамма вакцина обладает невысокой реактогенностъю. вызывая не более 0,06% поствакцинальных лимфаденитов.

Основные тепы, по которым контролируют препараты вакцины БЦЖ и БЦЖ-М

Специфическая безвредность. Авирулентный российский штамм БЦЖ-1. как и другие субштаммы, обладает некоторой стабильной остаточной вирулентностью, достаточной для обеспечения размножения микобактерий БЦЖ в организме привитого. Однако проверка препарата по этому тесту обеспечивает постоянный контроль за отсутствием тенденции к усилению вирулентности штамма и предотвращение случайного попадания на производство вирулентного штамма микобактерий.
Отсутствие посторонней микрофлоры. Технология производства вакцины БЦЖ не предусматривает использование консерванта, поэтому возможность контаминации препарата необходимо контролировать особенно тщательно.
Общее содержание бактерий. Данный тест — важный показатель стандартности препарата. Недостаточное количество бактерий может привести к низкой напряжённости противотуберкулёзного иммунитета, а избыточное — к нежелательным поствакцинальным осложнениям.
Число жизнеспособных бактерий в препарате (специфическая активность вакцины). Снижение количества жизнеспособных особей в препарате влечёт за собой нарушение соотношения числа живых и убитых бактерий, что приводит к недостаточному защитному эффекту вакцины. Увеличение числа жизнеспособных клеток может вызывать повышение частоты осложнений на введение вакцины.
Дисперсность. Вакцина БЦЖ после растворения имеет вид грубодисперсной суспензии. Однако содержание большого количества конгломератов бактерий может вызвать избыточную местную реакцию и лимфадениты у привитых. Поэтому показатель дисперсности должен быть не ниже 1,5.
Термостабильность. Вакцина БЦЖ достаточно термостабильна. При хранении в термостате в течение 28 дней сохраняется не менее 30% жизнеспособных особей БЦЖ. Этот тест позволяет подтвердить, что при условии правильного хранения препарата вакцина будет сохранять первоначальную жизнеспособность в течение всего срока годности, указанного на этикетке.
Растворимость. При добавлении в ампулу растворителя в течение 1 мин вакцина должна раствориться.
Наличие вакуума. Вакцина находится в ампуле под вакуумом. Согласно инструкции по применению препарата, персонал, проводящий вакцинацию, обязан проверить целостность ампулы и состояние таблетки, а также уметь правильно вскрывать ампулу.

Национальный орган контроля — Федеральное государственное учреждение науки Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медико-биологических препаратов им. Л.A. Тарасевича (ФГУН ГИСК) — контролирует каждую серию вакцин по отдельным тестам, а также выборочно около 10% серий по всем тестам. Всё вышеизложенное призвано обеспечить высокое качество отечественных вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.

Форма выпуска: в ампулах, запаянных под вакуумом, содержащих 0,5 или 1,0 мг препарата БЦЖ (10 или 20 доз соответственно) и 0,5 мг препарата БЦЖ-М (20 доз) в комплекте с растворителем (0.9% раствором натрия хлорида) по 1,0 или 2,0 мл в ампуле для вакцины БЦЖ соответственно и 2,0 мл в ампуле для вакцины БЦЖ-М. В одной коробке содержится 5 ампул вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и 5 ампул растворителя (5 комплектов). Препарат следует хранить при температуре не выше 8 оС. Срок годности вакцин БЦЖ 2 года и БЦЖ-М — 1 год.

Прививочная доза вакцины БЦЖ содержит 0,05 мг препарата (500 000-1500 000 жизнеспособных бактерий) в 0,1 мл растворителя. Прививочная доза вакцины БЦЖ-М содержит 0,025 мг препарата (500 000-750 000 жизнеспособных бактерий).
Вакцинация БЦЖ: показания

Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорождённым детям на 3-7-й день жизни.

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет. имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ.

Первую ревакцинацию детей, вакцинированных при рождении, производят в возрасте 7 лет (учащимся 1-х классов).

Вторую ревакцинацию детей производят в возрасте 14 лет (учащимся 9-х классов и подросткам средних специальных учебных заведений на первом году обучения).
Показания к применению вакцин БЦЖ-М:

в родильном доме за день перед выпиской на дом — недоношенные новорождённые с массой тела 2000-2500 г при восстановлении первоначальной массы тела;
в отделениях выхаживания недоношенных новорождённых перед выпиской из стационара домой — дети с массой тела 2300 г и более;
в детских поликлиниках — дети, не получившие прививку в родильном доме по медицинским противопоказаниям и подлежащие вакцинации в связи со снятием противопоказаний;
на территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулёзу — все новорождённые; на территориях с заболеваемостью туберкулёзом до 80 на 100 тыс. населения по решению местных органов здравоохранения — все новорождённые.

Вакцинация БЦЖ: противопоказания

Противопоказания к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М у новорождённых:

недоношенность менее 2500 г для БЦЖ и менее 2000 г для БЦЖ-М;
острые заболевания:
внутриутробная инфекция;
гнойно-септические заболевания;
гемолитическая болезнь новорождённых среднетяжёлой и тяжёлой степеней;
тяжёлые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой;
генерализованные поражения кожи;
первичный иммунодефицит;
злокачественные новообразования;
генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье;
ВИЧ-инфекция:
у ребёнка с клиническими проявлениями вторичных заболеваний;
у матери новорождённого, если она не получала во время беременности антиретровирусную терапию.

Детям, отведённым от прививок в родильном доме, проводят щадящую вакцинацию препаратом БЦЖ-М через 1-6 мес после выздоровления. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят через 12 мес после окончания лечения.

Существует ряд противопоказаний и ограничений к ревакцинации детей и подростков.

Лиц, временно освобождённых от прививок, следует взять под наблюдение на учёт и привить после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В каждом отдельном случае, не содержащемся в настоящем перечне, иммунизацию против туберкулёза проводят по разрешению соответствующего врача-специалиста.
Методика прививки БЦЖ

Прививка против туберкулёза проводится специально обученным медицинским персоналом родильного дома, отделения выхаживания недоношенных, детской поликлиники или фельдшерско-акушерского пункта.

Вакцинацию новорождённых проводят в утренние часы в специально отведённой комнате после осмотра детей педиатром. Проведение прививок на дому запрещено. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки, с учётом медицинских противопоказаний и данных анамнеза, с обязательным клиническим исследованием крови и мочи. Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулёза с другими парентеральными манипуляциями, включая забор крови. При несоблюдении требований, предъявляемых к проведению вакцинации, возрастает риск поствакцинальных осложнений. Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, прививают в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или в другом профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2 мес перед иммунизацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ. Прививают детей с отрицательной реакцией на туберкулин (при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции до 1 мм). Интервал между пробой Манту и иммунизацией должен быть не менее 3 дней (день учёта реакции на пробу Манту) и не более 2 нед. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 мес до или после прививки против туберкулёза.

Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в 0,1 мл растворителя, вакцина БЦЖ-М — в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя. Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.

Препарат не подлежит к применению в следующих случаях:

при отсутствии этикетки или неправильном её заполнении на ампуле;
при истёкшем сроке годности;
при наличии трещин и насечек на ампуле;
при изменении физических свойств (сморщивание таблетки, изменение цвета и др.);
при наличии посторонних включений или неразбивающихся хлопьев в разведённом препарате.

Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0.9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Так как вакцина в ампуле находится под вакуумом, то сначала, обтерев спиртом шейку и головку ампулы, надпиливают стекло и осторожно с помощью пинцета отламывают место запайки (головку). Только после этого можно надпиливать и отламывать шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.

В ампулу с вакциной переносят стерильным шприцем с длинной иглой необходимое количество 0.9% раствора натрия хлорида. Вакцина должна полностью растворяться в течение 1 мин после двух- или трёхкратного встряхивания. Недопустимо выпадение осадка или образование хлопьев, не разбивающихся при встряхивании. Разведённую вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из чёрной бумаги) и употреблять сразу после разведения. Для иммунизации для каждого ребёнка применяют отдельный одноразовый стерильный шприц вместимостью 1.0 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими иглами (№0415) с коротким срезом. Перед каждым набором вакцину необходимо тщательно перемешать с помощью шприца 2-3 раза.

Для одной прививки стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведённой вакцины, затем выпускают через иглу в ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку — 0.1 мл. Недопустимо выпускать вакцину в воздух или защитный колпачок иглы, так как это приводит к контаминации окружающей среды и рук медперсонала живыми микобактериями.

Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% раствором этилового спирта. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0.1 мл). Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом формируется холодный абсцесс. При правильной технике введения образуется папула беловатого цвета не менее 7-8 мм. исчезающая обычно через 15-20 мин. Запрещены наложение повязки и обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины.

В комнате для прививок проводят разведение и хранение вакцины в холодильнике (под замком). Лиц. не имеющих отношения к иммунизации БЦЖ и БЦЖ-М, в прививочную комнату не допускают. После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачиваются в дезинфицирующем растворе (5% раствор хлорамина), затем централизованно уничтожаются.
В исключительных случаях разведённая вакцина может быть использована при строгом соблюдении стерильности и защиты от действия солнечного и дневного света в течение 2 ч. Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением или погружением в дезинфицирующий раствор (5% раствор хлорамина).
Вакцинация БЦЖ: реакция на введение вакцины

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки по типу оспенной. В ряде случаев отмечают появление пустулы. Иногда в центре инфильтрата возникает небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым.

У новорождённых нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 нед. У ревакцинированных местная прививочная реакция развивается через 1-2 нед. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур. Не следует накладывать повязки или обрабатывать место реакции, о чём родителей необходимо предупредить. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 мес иногда и в более длительные сроки. У 90-95% привитых на месте прививки образуется поверхностный рубчик диаметром до 10 мм. Наблюдение за привитыми детьми проводят врачи и медицинские сёстры общей лечебной сети, которые через 1, 3 и 12 мес после иммунизации должны проверить прививочную реакцию и зарегистрировать её размер и характер местных изменений (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и др.).
Вакцинация БЦЖ: перспективы создания новых противотуберкулёзных вакцин

Классическая противотуберкулёзная вакцина БЦЖ, используемая во многих странах и поныне, представляет собой живой аттенуированный штамм М. bovis. При введении БЦЖ иммунная система сталкивается с исключительно сложным набором антигенов, что обусловливает как её преимущества, так и недостатки. С одной стороны, цельноклеточные вакцины очень часто иммуногенны и содержат собственные встроенные в мембраны иммуностимулирующие молекулы. Кроме того, большое количество презентируемых эпитопов обеспечивает эффективность препарата при вакцинации генетически гетерогенной популяции. С другой стороны, многочисленные антигены таких вакцин конкурируют за презентирующие клетки, а иммунодоминирующие антигены не всегда индуцируют максимальную протекцию или их экспрессия транзиторна. В дополнение к этому всегда существует вероятность наличия в сложной смеси иммуносупрессивных элементов или молекул.

Противоположный спектр проблем возникает при использовании субъединичных вакцин. С одной стороны, количество антигенов в вакцине можно свести к ограниченному набору молекул, важных для индукции протективного иммунитета и постоянно экспрессируемых патогеном. С другой стороны, простота строения белковых субъединиц нередко приводит к снижению их иммуногенности, что обусловливает необходимость применения в составе вакцин мощных иммуностимуляторов или адъювантов, существенно повышая тем самым риск побочных эффектов вакцинации. Ограниченное количество потенциальных Т-клеточных эпитопов диктует необходимость тщательной проверки компонентов вакцины на способность индуцировать ответ в гетерогенной популяции.

В известном смысле альтернативой субъединичным вакцинам являются так называемые ДНК-вакцины, в которых вместо микробного антигена используют кодирующую его полинуклеотидную последовательность. К преимуществам этого типа вакцин следует отнести их сравнительную безопасность, простоту и дешевизну изготовления и введения (так называемый «генетический пистолет» позволяет обойтись без шприца для вакцинации), а также стабильность в организме. Недостатки же — отчасти общие с субъединичными вакцинами — слабая иммуногенность и ограниченное количество антигенных детерминант.

Среди основных направлений поиска новых цельноклеточных вакцин наиболее разработанными представляются следующие.

Модифицированные вакцины БЦЖ. Среди многообразия предположений, объясняющих неспособность вакцины БЦЖ защитить популяцию взрослых от туберкулёза, можно выделить три, базирующиеся на иммунологических данных:
в БЦЖ отсутствуют важные «протективные» антигены; действительно, в геноме вирулентной М. bovis и в клинических изолятах М. tuberculosis идентифицированы по меньшей мере два кластера генов (RD1, RD2), отсутствующие в БЦЖ;
в БЦЖ имеются «супрессивные» антигены, препятствующие развитию протекции; так. на модели мышиного туберкулёза сотрудниками ЦНИИТ РАМН в тесной кооперации с группой профессора Д. Янга из Королевского Медицинского Университета (Лондон) было показано, что внедрение общего для М. tuberculosis и БЦЖ гена белка с молекулярной массой 19 кДа, отсутствующего в быстрорастущих микобактериальных штаммах, в М. vaccae или в М. smegmatis приводит к ослаблению вакцинной эффективности данных микобактерий;
БЦЖ неспособны стимулировать «правильное» сочетание субпопуляций Т-лимфоцитов, необходимое для создания протекции (и CD4+, и СD8+ Т-клетки). Они стимулируют преимущественно CD4+ Т-клетки.
Живые аттенуированные штаммы М. tuberculosis. Идеология данного подхода исходит из предположения о том. что антигенный состав вакцинного штамма должен как можно ближе соответствовать составу патогена. Так, мутант М. tuberculosis штамма H37Rv (mc23026), лишённый гена lysA и. соответственно, неспособный расти в отсутствие экзогенного источника лизина, в модели на безмикробных мышах C57BL/6 создаёт уровень протекции, сравнимый с БЦЖ.
Живые вакцины немикобактериального происхождения. Активно исследуют потенциал таких векторов, как вирусы Vaccinia, аrоА, мутанты Salmonella и некоторых других.
Естественным путём аттенуированные микобактерии. Изучают возможности использования ряда естественным путём аттенуированных микобактерий окружающей среды, таких как М. vaccae, М. microti, М. habana, в качестве терапевтических или профилактических вакцин.

Соответственно перечисленному в пункте 1 разрабатывается стратегия создания новых вакцин на базе БЦЖ. Во-первых, это попытки дополнить геном БЦЖ генами М. tuberculosis из участков RD1 или RD2. При этом, однако, необходимо учитывать возможность восстановления вирулентности вакцинного штамма. Во-вторых, имеется возможность удалить «супрессивные» последовательности из генома БЦЖ. создавая так называемые штаммы-нокауты по данному гену. В-третьих, разрабатывают способы преодоления «жёсткого» распределения антигенов, доставляемых вакциной БЦЖ в определённые клеточные структуры, посредством создания рекомбинантной вакцины, экспрессирующей гены белков — цитолизинов. Интересная идея в связи с этим была реализована К. Demangel и соавт. (1998), использовавшими нагруженные БЦЖ дендритные клетки для иммунизации мышей против туберкулёза.
Субъединичные вакцины против туберкулеза

В настоящее время наиболее перспективным с точки зрения конструирования новых противотуберкулёзных субъединичных вакцин представляется использование секретируемых белков микобактерии (с адъювантами), что хорошо увязывается с большей эффективностью живых вакцинных препаратов по сравнению с убитыми. В таких работах получены обнадёживающие результаты. Так, путём скрининга иммунодоминантных эпитопов микобактериальных белков с помощью Т-клеток от здоровых ППД-позитивных доноров удалось выделить ряд протективных антигенов. Объединение этих эпитопов в полипротеин позволило создать весьма перспективную вакцину, достигшую в настоящее время стадии тестирования на приматах.
ДНК-вакцины против туберкулеза

Для генетической или полинуклеотидной вакцинации используют кольцевую двунитиевую ДНК бактериальной плазмиды, в которой экспрессия нужного (встроенного) гена находится под контролем сильного вирусного промотера. Обнадёживающие результаты получены при изучении ДНК вакцин на базе комплекса Аг85 (три микобактериальных белка с молекулярной массой 30-32 кДа). Предпринимаются попытки усиления иммуногенности ДНК вакцин путём объединения в одну молекулу антигенных последовательностей и генов, модулирующих иммунный ответ.
Конъюгированные синтетические вакцины против туберкулеза

Вакцины этого типа основаны на использовании синтетических иммуногенов (усиливающих иммунный ответ) и протектнвных антигенов возбудителей болезней (в том числе микобактерий). Такие попытки (относительно успешные) уже сделаны.

Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что поиски новой противотуберкулёзной вакцины приводили в отчаяние не одно поколение энтузиастов-исследователей. Вместе с тем важность проблемы для здравоохранения, а также появление новых генетических инструментов не позволяют откладывать её решение в долгий ящик.