Прививка от пневмококковой инфекции

Пневмококки вызывают самую частую бактериальную инфекцию человека, по оценке ВОЗ, она вызывает 1,2 млн. смертей в год, более 40 % смертей детей 0-5 лет — внебольничных пневмоний в России 1,5 млн. в год, пневмококки вызывают 76% из них у взрослых и до 90% — у детей до 5 лет, в том числе осложненных плевритом и деструкцией. Прививка от пневмококковой инфекции позволила существенно снизить заболеваемость пневмококковой инфекцией.

Хотя статистика пневмококковой инфекции не ведется, при показателе заболеваемости пневмонией 10-12 на 1000 детей в возрасте 0-5 лет и 85% S. pneumoniae в структуре их возбудителей, мы получим показатель порядка 1100 на 100 000 детей, т.е. 100 тыс. пневмококковых пневмоний у детей 0-5 лет в год. Показатель пневмококковых бактериемии (10% от числа пневмоний) — около 100 на 100 000 или 9 000 случаев в год. Эти показатели очень близки цифрам в странах Европы и США.

Особой тяжестью отличается пневмококковый менингит, частота которого, по данным А.Е. Платонова, составляет порядка 8 на 100 000 детей до 5 лет.

Пневмококком обусловлено 30-35% острых средних отитов, который переносит практически каждый ребенок. Они отличаются особой тяжестью, склонностью к перфорации барабанной перепонки и развитию отогенных внутричерепных осложнений; они чаще всего требуют тимпаностомии и вызывают рецидивы отита.

Прививка от пневмококковой инфекции: вакцины

Пневмококковые вакцины делятся на полисахаридные и конъюгированные с белком вакцины; последние отличаются иммуногенностью, начиная с первых месяцев жизни, тогда как первые у детей до 2 лет не иммуногены.

Полисахаридные пневмококковые вакцины. В России зарегистрирована Пневмо23 (санофи пастер) — смесь очищенных капсульных полисахаридов 23 серотипов пневмококка, к которым относится 90% штаммов, выделяемых из крови и большинство штаммов, обнаруживаемых в России. Регистрацию проходит аналогичная вакцина Пневмовакс® 23 (Меркс Шарп и Доум, США). Вакцина вводится однократно.

Иммунитет

Пневмо23 у лиц >2 лет формирует защитные уровни антител к 3-4-й неделе, которые сохраняются до 5-8 лет. Ревакцинация (однократно 0,5 мл) показана при иммунодефицитах (в т.ч. с аспленией и лицам старше 65 лет) не ранее, чем через 3 года. Рост титров антител в 2-4 раза был получен у больных диабетом, почечными и ревматоидными болезнями, особенно при введении Пневмо23 вместе с Грипполом. У ВИЧ+ лиц вакцина иммуногенна, но концентрация антител снижается быстрее, так что им показана повторная вакцинация через 5 лет (у детей в возрасте до 10 лет — через 3 года). То же относится к детям с нефротическим синдромом, у которых обычно требуется повторная вакцинация через 20-22 мес. Перенесенная пневмококковая инфекция (независимо от достоверности диагноза) не является противопоказанием к вакцинации.

Конъюгированные вакцины индуцируют типоспецифичный Т-клеточный иммунный ответ и иммунологическую память: при последующем введении полисахаридной вакцины у вакцинированных наблюдается рост титров антител (бустирование). Пневмококковая вакцина также создает иммунитет слизистых, уменьшающий носительство среди детей, имеющих обычно высокую плотность микробной популяции. С этим, вероятнее всего, связан эффект коллективного иммунитета.

Эпидемиологическая эффективность полисахаридных вакцин от пневмококковой инфекции

Эффективность Пневмо23 для профилактики пневмоний, достигающая 80%, была показана при вакцинации взрослых в возрасте 18-21 г. в организованных коллективах, в т.ч. воинских: в течение 2-5 месяцев после прививки заболеваемость ОРЗ снизилась в 2,2 раза, бронхитами — в 13 раз, пневмониями — в 6,1 раза. Эффективность вакцины в отношении бактериемических форм пневмококковой инфекции (осложненные пневмонии, менингит и пр.) составляет от 56% до 81%.

Эффективность вакцины в возрасте моложе 55 лет составила 93%, в возрасте 55-64 года — 88%, в возрасте 65-74 года — 80%, в возрасте старше 75 лет — 67%. Вакцинацией лиц старше 65 лет был на 45% снижен риск пневмонии, на 41% — риск инвазивной инфекции, на 26% — риск госпитализации и на 41% — смерти.

Иммуногенность Пневмо23 у пациентов с бронхо-легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями сходна с таковой у здоровых (защитная эффективность — около 69%). Этот показатель у лиц с аспленией составляет 77%.

Вакцинация детей вакциной Пнево23 в домах ребенка привела к снижению частоты носительства пневмококков с 40 до 15%, а среди часто болеющих детей — с 64 до 12%, что предотвращает распространение устойчивых штаммов среди групп риска. Наряду с этим у часто болеющих детей в несколько раз снизилась общая респираторную заболеваемость. Частота ОРЗ у детей с хроническими заболеваниями легких снижалась в 1,7 раза, а частота обострений — в 1,6 раза. Положительный эффект — снижение тяжести бронхиальной астмы и уменьшение частоты ОРЗ отмечен у 60% детей. Комбинация Пневмо23 с вакциной Акт-Хиб уменьшает частоту ОРВИ и рецидивов отита в 3 раза.

Эффективность Пневмо23, таким образом, проявляется как специфическим действием — снижением пневмококковой заболеваемости и носительства, так и неспецифическим, вероятно, связанным со стимуляцией Т-хелпер-1 системы. Более выраженный ее эффект по сравнению с принимаемыми внутрь или в аэрозоле бактериальными лизатами (также включающими пневмококковые полисахариды), по-видимому, связан с тем, что она вводится парентерально.

Пневмококковая вакцина Пневмо23 эффективно сочетается с гриппозными вакцинами: так, ее введение вместе с вакциной Ваксигрип детям, инфицированным микобактериями туберкулеза, снизило частоту ОРЗ, включая бронхиты и пневмонию, на 92,8% (в 13,9 раза); при применении только Пневмо23 заболеваемость снизилась более чем в 7 раз. Сочетанное введение вакцин Пневмо23 и Ваксигрип этим контингентам рекомендовано НИИ фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова МЗ и СР РФ.

Эффективность Пневмовакс® 23 в отношении инвазивных инфекций у лиц групп риска с диабетом — 84%, ИБС — 73%, сердечной недостаточностью — 69%, болезнями легких, включая ХОБЛ и астму — 65%., у лиц старше 65 лет — 75%.

Эффективность конъюгированных вакцин от пневмококковой инфекции

Уже первые результаты применения вакцины Превенар показали, что она предотвращает 83% менингитов, вызванных вакцинными серотипами. В отношении всех рентгенологически подтвержденных пневмоний снижение заболеваемости составило 20,5%, причем в отношении пневмонии любой этиологии частота госпитализаций снизилась с 11,5 до 5,5 случаев на 1000 детей (на 52,4%), а частота амбулаторных посещений врача — с 99,3 до 58,5 случаев на 1000 детей (на 41,1%).

По данным CDC, массовая вакцинация Превенар снизила частоту бактериемических форм пневмококковой инфекции у детей 0-4 лет, вызванной входящими в состав вакцины пневмококками, с 81,9 до 1,7 на 100 000. При этом произошло некоторое учащение бактериемии, вызванных не входящими в вакцину серотипами (с 16,8 до 21,7), но общее число бактериемии снизилось в 4 раза — с 98,7 до 23,4 на 100 000.

Существенно изменилась и заболеваемость пневмококковым менингитом. В США у детей 0-2 лет она снизилась с 2000 по 2004 гг. с 7,7 до 2,6, а смертность — с 0,37 до 0,18 на 100 000, т.е. за 4 года было предотвращено 1600 случаев менингита этой этиологии. В Испании заболеваемость пневмококковым менингитом (на 100 000 детей 0-5 лет) снизилась благодаря вакцинации на 54% — с 6,14 в 2001 г. до 2,86 в 2006 г..

Массовая вакцинация детей раннего возраста сформировала коллективный иммунитет: в США бактериемические пневмонии стали реже наблюдаться и у не вакцинированных детей 5-15 лет (на 38%), и у взрослых (на 47% в возрасте 15-45 лет, на 20% у 45-65 летних), и на 36% — у лиц старше 65 лет. Снизилась и заболеваемость пневмококковым менингитом на 33%, а смертность лиц старше 65 лет — на 44%.

Пневмококковая вакцина защищает от 80% штаммов пневмококка с промежуточной и 100% с высокой устойчивостью к пенициллину.

При снижении на 57% заболеваемости отитами, вызванными вакцинными серотипами, общее влияние вакцинации оказалось значительно более низким (6-9%) за счет сохранения заболеваемости, вызванной другими возбудителями и увеличения частоты отитов, вызванных другими серотипами пневмококка (на 33%). Более выражено снижение рецидивирующих отитов (на 16%) и тяжелых форм, требующих тимпаностомии (на 25%). Носительство вакцинных серотипов сократилось вдвое, но их место занимают другие серотипы, так что общий эффект оказывается не столь значительным.

Пневмококковая вакцина Превенар также удачно сочетается с гриппозной, причем такая комбинация (осенью Инфлювак + Превенар двукратно с интервалом 4-8 нед.) у детей 18-72 месяцев Привела (по сравнению с контрольной, получившей ВГВ) к снижению частоты фебрильных респираторных эпизодов во время эпидсезона на 25%, тогда как только Инфлювак — на 13%. При этом снижение подтвержденных случаев гриппа в группе Инфлювак + Превенар и только Инфлювак было сходным (51 и 52%), достоверно не различался уровень снижения частоты среднего отита (57 и 71%). Вне гриппозного сезона Различий между опытными группами и контрольной были недостоверными.

Хотя стоимость конъюгированной вакцины значительна, массовая вакцинация в CШA дает заметный экономический эффект. Общие расчетные показатели прямых расходов системы здравоохранения, связанных с госпитализациями и амбулаторными посещениями по поводу пневмонии любой этиологии для детей младшего возраста снизились со средних ежегодных значений $688,2 миллиона в период с 1997 по 1999 годы до $376,7 миллионов в 2004 году (снижение на 45,3%, то есть приблизительно на $310 миллионов). С учетом снижения заболеваемость во всех возрастах под влиянием вакцинации детей, экономический эффект оценивается как значительный.

По расчетам ВОЗ, в случае вакцинации 7-валентной конъюгированной вакциной всех детей в 72 развивающихся странах возможно предотвратить 407 000 смертей ежегодно. С учетом высокой эффективности этой вакцины ВОЗ считает приоритетным ее включение в Национальные календари иммунопрофилактики.
Прививочные реакции после прививки от пневмококковой инфекции

На введение Пневмо23 у 5% привитых возможна местная реакция, обычно слабая (покраснение, болезненность) до 48 часов. Вакцинация против пневмококковой инфекции может проводиться круглогодично и сочетаться в один день с любыми другими вакцинами (кроме БЦЖ). Осложнения редки: сыпь, боль в суставах. У больных с ремиссией тромбоцитопенической пурпуры в редких случаях описаны рецидивы через 2-14 дней после вакцинации продолжительностью до 2 недель. Описаны очень редкие анафилактические реакции.

Пневмококковая вакцина Превенар хорошо переносится детьми, опыт более 20 млн. вакцинаций не выявил серьезных осложнений. Однако вакцина нередко дает местные реакции в виде покраснения и отека, повышение температуры до 38°, раздражительность, расстройства сна; около 5% детей дают температуру более 39°.
Противопоказания к проведению прививки от пневмококковой инфекции

Специальных противопоказаний нет для обеих вакцин нет, кроме реакций на предыдущую дозу вакцины. Пневмококковая вакцина Пневмо23 вводится не менее чем за 10 дней до начала иммуносупрессивной терапии из-за возможности снижение уровня антител при более позднем начале. Вакцинация беременных возможна только в 3-м триместре и без крайней необходимости не рекомендуется.