Причины распространения туберкулеза, недостатки диагностики и лечения туберкулеза
На мой взгляд, еженедельник «Зеркало недели» из всех украинских изданий наибольшее внимание посвятил проблеме туберкулеза. Это, безусловно, правильно, ибо туберкулез был и остается грозной опасностью для человечества. Возможно, не все знают, но даже поверхностный анализ исторических данных показывает, что в прошлом туберкулез уносил гораздо больше человеческих жизней, нежели войны, опустошал государства, «убивал» многих выдающихся людей. Стоит напомнить лишь имена Леси Украинки, А.Чехова, С.Руданского, В.Белинского, Н.Добролюбова, Дж. Байрона, которые «пострадали» от туберкулеза, известные произведения того же А.Чехова, А.Дюма, И.Тургенева, Э.М.Ремарка, оперы Д.Верди, Д.Пуччини, где «присутствует» туберкулез, чтобы понять, насколько эта проблема волновала передовых людей своего времени. В 60-х годах минувшего столетия Ж.Вилмен доказал, что туберкулез является инфекционным заболеванием, а в 1882 году Р.Кох выявил возбудителя туберкулеза. Обычно после таких решающих открытий появляются реальные успехи в борьбе с болезнью…
Действительно, к концу XIX столетия число умерших от туберкулеза на земном шаре уменьшилось и составляло примерно 1,3-1,4 млн. чел., однако в 1900 году — уже 2,1. Открытие первых противотуберкулезных препаратов в 50-х годах нынешнего столетия позволило сократить число умерших на Земле до 1,4 млн. Но начиная с 90-х годов смертность быстро «пошла вверх»: в 1990-м — 2,5 млн. умерших, в 1992-м — 2,7, в 1995-м — 3,1 млн. «Мы находимся на пороге глобального кризиса в области инфекционных заболеваний. Ни одна страна не может считать себя застрахованной от них, не имеет права игнорировать эту угрозу».
Это было сказано с трибуны Всемирной организации здравоохранения, которая с 1993 года провозгласила туберкулез глобальной опасностью. Ежегодно количество больных туберкулезом увеличивается на 8-10 млн., 2,7-3,0 млн. умирают, из них 300 тысяч — дети. В 1995 году среди 5,72 млрд. жителей планеты Земля было выявлено 1,9 млрд. инфицированных туберкулезом.
С 1965 по 1990 годы в Украине заболеваемость туберкулезом снизилась с 115,4 до 31,9 на 100 тыс. жителей (в 3,6 раза), среди детей — в 7,8 раза! Однако за период с 1990 по 1996 годы она, наоборот, возросла на 44%, заболеваемость детей — на 58%, смертность — на 100%.
По данным ВОЗ, сейчас в мире около 50 млн. чел. инфицированы штаммами бактерий, которые являются устойчивыми к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам. Первичная устойчивость колеблется от 0,5 до 8,5% (в Украине она достигает 25%). Ряд экспертов ВОЗ указывают, что близится тот час, когда туберкулез будет практически неизлечимым заболеванием. Туберкулез наносит нашей стране огромный экономический ущерб.
Лечение в стационаре больного стоит от 2 до 10 тыс. гривен (если взять среднюю величину в 5 тыс. гривен и умножить на число ежегодно пребывающих в стационарах Украины таких больных (около 100000), то выйдет 50 млн. гривен. И это только прямые расходы. К этому следует прибавить затраты, связанные с временной или стойкой утратой трудоспособности (больничный лист, инвалидность), расходы на санаторный и амбулаторный этапы лечения, противоэпидемические, диспансерные мероприятия…
Сумма, как минимум, удвоится (для сравнения в США на борьбу с туберкулезом ежегодно тратится около 600 млн. долларов). А теперь представьте себе, что один активный больной туберкулезом в год может заразить от 10 до 100 человек… Какое государство сможет вынести эти расходы?
ВОЗ выделяет такие основные причины распространения туберкулеза:
1. Игнорирование проблемы туберкулеза правительствами стран.
2. Плохо продуманные программы борьбы с туберкулезом.
3. Связь между ВИЧ и туберкулезом.
Выше мы перечислили и дополнительные, весьма важные для Украины факторы, которые также способствуют развитию эпидемии туберкулеза. Следует отметить, что сейчас наша противотуберкулезная служба вообще утратила контроль за ситуацией, ибо большинство больных выявляется не при целенаправленных акциях, а при самообращении за помощью. При этом часть больных отказывается от лечения в стационарах, за которое кое-где уже нужно платить, не получая при этом медикаментов, должного питания.
Поэтому треть (!) больных сейчас умирает от туберкулеза на дому. Казалось бы, все понятно. Виновато государство, которое должным образом не финансирует противотуберкулезные программы, из-за чего мы обречены на расползание чахотки по стране. Все или многое из этого будет правильным, однако не содержит ничего нового, ибо с разными вариациями публикуется в многочисленных изданиях.
В настоящей статье я бы хотел показать, что во фтизиатрии (отрасль медицины и медицинской науки, занимающейся туберкулезом) далеко не все проблемы связаны с недостатком средств. Гораздо больший урон нашим противотуберкулезным мероприятиям наносит неумение их рационально использовать, неэффективные противотуберкулезные программы. Надо отдать должное, что с первых лет советской власти в стране интенсивно взялись за ликвидацию туберкулеза и уже до начала Отечественной войны добились значительных успехов в этом.
В послевоенный период в Советском Союзе была создана одна из лучших в мире систем борьбы с туберкулезом. Таким образом, несмотря на трудности, удалось создать эффективную систему борьбы с этим заболеванием, адекватную не только ситуации по туберкулезу в стране, но и ее экономическим возможностям. Сейчас уже никому не нужно объяснять, насколько мы стали беднее по сравнению с догорбачевскими временами.
Однако, несмотря на это, мы сохраняем незыблемыми многие здравоохраненческие догмы, в том числе и былые стратегию и тактику борьбы с туберкулезом. Как известно, выявление туберкулеза у нас в стране основано главным образом на: а) флюорографии у взрослых; б) туберкулинодиагностике у детей. Лечение туберкулеза базируется, главным образом, на длительном стационарном и последующем санаторном лечении.
Еще только начав преподавать фтизиатрию в 1979 году, я с удивлением узнал, что подавляющее большинство стран (в том числе все экономически развитые) не приемлют массовую флюорографию как основной метод выявления туберкулеза у взрослых. Во-первых, потому, что она весьма дорогостояща, а во-вторых, этот метод дает до 25% ошибок даже у квалифицированных специалистов.
Проведя несложный анализ эффективности флюорографии в выявлении туберкулеза у взрослых в Винницкой области, мы обнаружили, что стоимость выявления одного случая туберкулеза стационарным флюорографом за последние годы колебалась в пределах 1200-1500 гривен, передвижным флюорографом — соответственно, 1700-2040 гривен. При этом доля этого метода в выявлении туберкулеза у взрослых в последние четыре года не превышала 8%.
Стоимость выявления одного случая туберкулеза методом сплошной туберкулинодиагностики у детей в последние годы колебалась в пределах 19547 — 49716 гривен. Причем «вклад» этого метода в общее число выявленных больных туберкулезом детей не превышал 20%. Наиболее дорогостоящим противотуберкулезным мероприятием в нашей стране является лечение туберкулеза, что, с одной стороны, является принципиально неверным, ибо максимум средств нужно вкладывать в предупреждение и раннее выявление любого заболевания, а не в ликвидацию его последствий.
С другой стороны, игнорируя международный опыт и в этой области, мы пошли по наиболее затратному пути. Анализируя расходные статьи бюджета Винницкого облтубдиспансера (его можно рассматривать в качестве типичного), составляющего около 2 млн. гривен в год, необходимо повторить, что расходы сугубо на лечение больных превышают все остальные затраты. Кроме того, следует отметить, что 24,1% всей суммы составляют хозяйственные расходы, то есть плата за содержание и обслуживание помещений, в то время как на приобретение медикаментов и оборудования тратится 21,6%, на питание больных — 15,3% бюджета диспансера.
Как видно из вышеприведенного, деньги на больных туберкулезом в стране тратятся и немалые. Тем не менее, невзирая на это, в последние пять лет эффективность лечения больных в противотуберкулезных учреждениях Украины постоянно ухудшается. Если брать в качестве критериев эффективности лечения такие широко используемые фтизиатрами показатели, как процент заживления каверн, частоту ликвидации бактериовыделения, то оказывается, что в 1990 году они составляли по Украине, соответственно, 80% и 91%, а в 1996 году уже только 68,7% и 83,2%.
Любой главный врач противотуберкулезного диспансера скажет, что подобное объясняется ухудшением финансирования диспансеров. Однако при всей справедливости этого факта увеличение средств, ассигнуемых на диспансеры, ничего не изменит. Ситуация (в том числе показатели деятельности стационаров) будет продолжать ухудшаться несмотря на любые финансовые «вливания», ибо основные причины роста туберкулеза, ухудшения его клинического течения и пр. не будут устранены. И вот тут мне бы хотелось переступить через основной «риф» настоящей статьи.
Нашим облеченным властью людям необходимо решить: или мы продолжаем бороться с туберкулезом так, как делали это до сих пор, т.е. вкладывая сотни миллионов гривен в заведомо неэффективное дело, которое никоим образом не препятствует разрастанию эпидемии туберкулеза, или же мы прекратим «идти своим путем», а возьмем на вооружение, во-первых, только то, что доказало свою эффективность в других странах, и, во-вторых, является экономически посильным для нас. Кроме лучшего чужого мы должны взять и соответствующее свое, которое отвечает этим требованиям. А такое тоже есть.
При всей, казалось бы, однозначности решения, которое нужно принять, это далеко не просто. Во-первых, потому, что мы очень не любим отказываться от стереотипов, под которые у нас существуют десятилетиями наработанные структуры, опыт, кадры, т.е. то, с чем многим из нас очень удобно. Во-вторых, мы никогда всерьез не верили своим ученым и организаторам противотуберкулезной службы. А если и давали им возможность выступать и писать «умные» статьи и книжки, то дальше «чтива» это не шло.
Тем более в случаях, когда нужно что-либо радикально менять. Я очень хорошо помню, как на чествовании юбилея нашего выдающегося организатора противотуберкулезной службы профессора А.Мамолата его не менее выдающийся друг академик Н.Амосов спросил: «Саша, а если бы сократили твою службу наполовину, ухудшились ли бы показатели по туберкулезу?». На что юбиляр ответил: «Нисколько».
То есть, понимание экономической нецелесообразности, затратности нашей противотуберкулезной деятельности у передовых наших ученых было давно, однако изменить — значило выпасть из общего русла нашего здравоохранения, на что, естественно, никто бы на пошел. Здесь же я должен сказать, что специалистами Института фтизиатрии и пульмонологии АМН Украины был подготовлен очень неплохой закон о борьбе с туберкулезом в Украине.
Однако парламент его не принял. Сейчас, учитывая стремительное ухудшение и нашего бытия, и ситуации по туберкулезу, нужны, к сожалению, более крутые, а главное — адекватные нашему экономическому статусу меры. В связи с этим попробую изложить собственное видение того, как все-таки нужно действовать нам в сегодняшних условиях, при очень небольших и все уменьшающихся, как шагреневая кожа, возможностях бороться с туберкулезом. Ибо в этой борьбе нам не на кого надеяться.
Диагностика туберкулеза
От массовой флюорографии, передвижных флюорографов нам, по-видимому, нужно отказаться. Приемлемо диагностика туберкулеза при обращении за медицинской помощью разного характера, ибо свыше половины населения в течение года по разным причинам обращаются за медицинской помощью. Перед этим, однако, нужно радикально повысить уровень знаний наших врачей общей лечебной сети в области туберкулеза.
Они должны быть премированы за своевременное выявление каждого конкретного больного и, наоборот, оштрафованы за ошибку. Наш гражданин должен получить суровую информацию о том, что если он в течение года не прошел флюорографию (это несложно сделать через стационарные флюорографы, которые есть во всех крупных больницах или на коммерческих условиях, используя сохранившиеся передвижные флюорографы), то в случае заболевания туберкулезом лечиться будет за свой счет. Это будет должным образом стимулировать и, при должной пропаганде, значительно увеличит число прошедших флюорообследование.
Все кашляющие и выделяющие мокроту, как и во всем мире, должны сдавать ее для бактериологического обследования. Это и недорого, и достаточно информативно. Однако уже какой год идет «мышиная возня» между санэпидслужбой и лечебной сетью по этому вопросу, так как никто не хочет взять на себя организацию этого нужного дела. В сельской местности следует активизировать систему подворных обходов населения с опросом на туберкулез, другие инфекции, также премируя медработников или наказывая их за «липовые» данные, которые сейчас превалируют.
Реакцию Манту, которая сегодня, по сути, дискредитирована, следует заменить на тест уколом, который значительно более прост, технологичен, полностью безопасен в отношении СПИДа и других парентеральных инфекций и в 4 раза более дешев. Мы подсчитали, что в Украине этот метод ежегодно позволит сэкономить до 2 млн. гривен, повысив качество диагностики туберкулеза у детей. Кроме того, нужно существенно сократить число детей, которым следует производить реакцию Манту; что также имеет и клиническую, и экономическую целесообразность.
Лечение туберкулеза, недостатки
Следует резко сместить акценты со стационарного лечения на контролируемое амбулаторное. Система DOTS(интенсивного контролируемого амбулаторного лечения больных) за рубежом приносит лучшие результаты, нежели наше дорогостоящее стационарное лечение. При этом отпадает большинство затрат (на «стены», питание, зарплату многочисленным медработникам и пр.). Эта система имеет один серьезный изъян: требует от больного дисциплины.
Более же чем значительная часть наших больных туберкулезом таковой не может похвастаться. Поэтому здесь мы обречены на непопулярную меру: при отказе больного от амбулаторного лечения, его следует лечить принудительно в стационарах «закрытого типа», которые у нас раньше были, а сейчас практически исчезли. Понимаю, что это вызовет многочисленные возмущения, разговоры об ущемлении прав человека и пр.
Однако подумайте о том, что один больной туберкулезом может заразить, т. е. очень серьезно «ущемить» (вплоть до смерти или инвалидности) права десятков человек, включая детей. Поэтому нам необходимо принять жесткий закон о принудительном лечении определенных категорий больных туберкулезом. Это не будут пресловутые психушки, куда прятали неугодных, а больницы, где алкоголики, наркоманы и им подобные больные заразным туберкулезом лица, представляющие огромную угрозу обществу, будут лечиться от опасного заболевания до тех пор, пока перестанут быть заразными.
Это будет полезно и большинству, и конкретному заболевшему. С другой стороны, немалое количество хронических больных туберкулезом, которых сложно вылечить в амбулаторных условиях, у которых не на что купить препараты, еду, нужно лечить в стационарах социально-лечебного типа, в которые несложно превратить ныне неперспективные и повсеместно закрываемые районные диспансеры, санатории, больницы.
Такой подход сделает ненужными многосоткоечные противотуберкулезные диспансеры — монстры, высвободит серьезные средства, которые и можно будет пустить на самые главные задачи: раннее выявление и профилактику туберкулеза, полноценное лечение больных, а не его имитацию, что сейчас порой имеет место.
Кроме того, побывав во многих облтубдиспансерах Украины, я знаю, что практически при каждом из них можно развернуть серьезное подсобное хозяйство. Это, с одной стороны, улучшит питание больных, с другой — оторвет многих из них от алкоголя, которым они от безделья повсеместно злоупотребляют. До 2/3 больных, попадающих в областные противотуберкулезные диспансеры, вполне могут 2-4 часа в день посильно трудиться.
Это также и лучшее средство адаптации, реабилитации и скорейшего возврата к полноценной жизни в обществе. Повышению эффективности диагностики, лечения, диспансеризации, управления в противотуберкулезной службе могла бы способствовать компьютеризация этих процессов. Это значительно повысило бы качество работы и позволило бы уменьшить число работающих, т.е. также получить экономический эффект.
Сегодня дальше применения ЭВМ в бухгалтерии и некоторых фрагментарных задач дело не пошло. Чтобы осуществить все вышеизложенное, средства на борьбу с туберкулезом необходимо сосредоточить в одних руках, ибо в противном случае, как это имеет место сейчас, сэкономленные деньги пойдут куда угодно, но только не на медицину. Наконец, последнее. Специалистам совершенно точно известно, что туберкулез у взрослых — это следствие вовремя нераспознанного или неудачно пролеченного туберкулеза у детей.
В связи с этим, а не только потому, что в первую очередь спасают детей и женщин, акцент в противотуберкулезной деятельности нам сейчас нужно сместить на детей. Если мы сумеем существенно улучшить ситуацию по туберкулезу среди детей (а это вполне осуществимо даже в нынешнем нашем положении), то, значит, мы сумеем «зажечь свет в конце туннеля» для будущего народа Украины. Если наши властные структуры еще и сейчас не поймут этого, то в недалеком будущем нас ждет чрезвычайное положение по туберкулезу в стране, не исключено — изоляция от цивилизованных стран и самое страшное — тотальная эпидемия туберкулеза.
Изложенные выше меры позволят через 2-3 года «сдвинуть» в лучшую сторону показатели, характеризующие своевременность выявления туберкулеза, результаты его лечения. Еще раньше можно ожидать улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди детей. Практически во всех отраслях здравоохранения существует закономерность: если вы не вкладываете в диагностику, профилактику и лечение, то значительно больше будете тратить на ликвидацию последствий заболевания. Очевидно, такой объективный закон существует и в иных сферах нашей жизни и его «обойти» невозможно…
Не вкладываем в ремонт и санацию шахт — хороним шахтеров и материально помогаем семьям. Издаем несовершенные экономические законы, а потом силой выбиваем деньги в бюджет… Когда, наконец, мы поймем, что легче и значительно дешевле не допустить пожар, нежели потом его тушить и кормить погорельцев. В настоящее время Минздрав Украины принял решение о создании программы «Діти України без туберкульозу», где мне и главному фтизиопедиатру МЗ профессору В.Костроминой предложена роль координаторов.
Мы, естественно, опираясь на помощь специалистов из НИИ фтизиатрии и пульмонологии, сотрудников кафедр медвузов, специалистов противотуберкулезной сети, приложим все силы и знания, чтобы создать реальную программу выхода из создавшейся катастрофической ситуации по туберкулезу. Вот только будем ли мы услышаны?
