Почему физические упражнения не помогают пациентам с длительным COVID-19?

Когда Джоэл Фрам проснулся утром 12 марта 2020 года, он прекрасно понимал, почему он так плохо себя чувствует. Он живет в Нью-Йорке, где по городу бушевала первая волна коронавируса. «Я сразу все понял, — говорит 55-летний музыкальный руководитель Бродвея. Это был COVID-19». То, что началось с общего недомогания, вскоре переросло в боль в горле и такую ​​сильную усталость, что однажды он заснул посреди отправки сообщения своей сестре. Последними симптомами были стеснение в груди и затрудненное дыхание. А потом он начал чувствовать себя лучше. «К середине апреля мое тело практически пришло в норму», — говорит он. Поэтому он сделал то, что было бы разумно после почти любой другой болезни: он начал тренироваться. Это длилось недолго. «Я не мог пройти и 3х кварталов, не задыхаясь и не уставая». Это был первый признак того, что у Фрама был длительный COVID.

По данным Национального центра статистики здравоохранения, по крайней мере, 7,5% взрослых американцев — около 20 миллионов человек — имеют симптомы затяжного COVID.

И почти для всех этих пациентов появляется все больше доказательств того, что физические упражнения ухудшают их симптомы.

Согласно обзору, опубликованному в июне исследователями из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, пациенты с COVID-19, у которых было наиболее тяжелое заболевание, позже будут испытывать наибольшие трудности с физическими упражнениями.

Но даже люди с легкими симптомами могут с трудом восстановить прежний уровень физической подготовки.

Как показали ученые из Йельского университета в исследовании, опубликованном в августе 2021 года, большинство пациентов с длительным течением COVID будут иметь более низкие, чем ожидалось, результаты тестов на аэробную пригодность. Отчасти это связано с декондиционированием.

В исследовании, опубликованном в апреле, люди с длительным течением COVID рассказали исследователям из британского Университета Лидса, что тратят на физическую активность на 93% меньше времени, чем до заражения.

Но многочисленные исследования показали, что декондиционирование не является полностью или даже в большей степени виновником сложившейся ситуации.

Исследование 2021 года показало, что у 89% участников с длительным течением COVID было постнагрузочное недомогание (PEM), которое возникает, когда симптомы пациента ухудшаются после того, как он выполняет даже незначительную физическую или умственную деятельность.

По данным CDC, постнагрузочное недомогание может проявиться через 12–48 часов после активности, а полное выздоровление может занять до 2х недель.

К сожалению, советы, которые пациенты получают от своих врачей, иногда усугубляют существующую проблему.

Длительный COVID — это «динамическая инвалидность», которая требует от медицинских работников действовать не по сценарию, когда симптомы пациента не реагируют предсказуемым образом на лечение.

Более половины пациентов с длительным COVID-19, которые участвовали в текущем исследовании, сообщили команде авторов, что у них есть, по крайней мере, одна из постоянных проблем:

— Усталость (82%)

— Мозговой туман (67%)

— Головная боль (60%)

— Проблемы со сном (59%)

— Головокружение (54%)

— И 86% заявили, что упражнения ухудшают их симптомы.

Симптомы похожи на то, что врачи видят при таких заболеваниях, как системная красная волчанка, болезнь Лайма и синдром хронической усталости — то, с чем многие эксперты сравнивают длительный COVID.

Исследователи и медицинские работники до сих пор точно не знают, как COVID-19 вызывает эти симптомы. Но есть некоторые теории.

Возможно, вирус проникает в клетки пациента и захватывает митохондрии — часть клетки, которая обеспечивает энергию. Он может задерживаться там на недели или месяцы (вирусная персистенция). Внезапно тело получает меньше энергии для себя, хотя производит такое же количество или даже немного больше. И есть последствие этой дополнительной нагрузки на клетки. Это может запускать процессы окислительного стресса.

Другой важный механизм — вегетативная дисфункция, которая характеризуется проблемами с дыханием, учащенным сердцебиением и другими «сбоями», о которых большинству здоровых людей никогда не приходится думать.

По словам авторов, около 70% пациентов с длительным течением COVID в клинике Mount Sinai имеют ту или иную степень вегетативной дисфункции.

Для человека с вегетативной дисфункцией такая простая вещь, как изменение позы, может вызвать продукцию большого количества цитокинов, химических мессенджеров, которые сообщают иммунной системе, где и как реагировать на такие проблемы, как травма или инфекция.

«Вы переходите прямо к «бей или беги», — с приливом адреналина и учащенным сердцебиением, — затем снова погружаетесь в режим «отдохнуть или переварить».

Пациент с персистенцией вируса и пациент с вегетативной дисфункцией могут иметь одинаковую негативную реакцию на физическую нагрузку, даже если триггеры совершенно разные.

Так как же врачи могут помочь пациентам с длительным COVID-19?

Первый шаг — понять разницу между длительным COVID-19 и длительным выздоровлением от инфекции COVID-19.

Многие пациенты из последней группы все еще имеют симптомы через 4 недели после первого заражения.

Совет в отношении физической активности для таких пациентов прост: сначала успокойтесь и постепенно увеличивайте количество и интенсивность аэробных упражнений и силовых тренировок.

Но этот совет будет иметь катастрофические последствия для тех, кто соответствует более строгому определению длительного COVID-19.

Через 3-4 месяца после первоначального заражения такие пациенты испытывают сильную усталость, когнитивные симптомы, учащенное сердцебиение, одышку, что требует чрезвычайной осторожности в отношении к спорту для таких пациентов.

20% — 30% пациентов достигают значительного прогресса через 12 недель. Они будут чувствовать себя более или менее также, как чувствовали себя до COVID. 10-20%, к сожалению, скорее всего, не добьются никакого прогресса.

У большинства — от 50% до 60% — будет некоторое улучшение симптомов. Но тогда прогресс остановится по причинам, которые исследователи до сих пор пытаются выяснить.

Постепенное увеличение количества упражнений по-прежнему является хорошим советом для подавляющего большинства пациентов.

В идеале за выполнением упражнений будет наблюдать кто-то, кто прошел обучение в области сердечной, легочной и/или вегетативной реабилитации — специализированного типа терапии, направленной на повторную синхронизацию вегетативной нервной системы, которая управляет дыханием и другими бессознательными функциями.

Но эти методы лечения редко покрываются страховкой.

Важно, чтобы пациенты продолжали попытки и не сдавались.

При медленном, но неуклонном прогрессе многие пациенты в любом случае улучшат свое самочувствие.