Пневмония у новорожденных и детей дошкольного возраста
Несмотря на достижения современной педиатрии, прежде всего фармакологии и педиатрической фармакотерапии, пневмония по-прежнему относится к тяжелым заболеваниям детского возраста. Чаще пневмонией болеют дети до 3 лет (20—40 на 1000 детей в год). С возрастом заболеваемость пневмонией снижается в 3-4 раза: в школьном и подростковом возрасте регистрируется около 10 случаев на 1000 детей в год.
Пневмония это острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и физикальным характеристикам, а также по инфильтративным или очаговым изменениям на рентгенограмме легких.
У детей выделяют следующие виды пневмоний:
• внебольничные (домашние);
• внутрибольничные пневмонии (госпитальные, нозокомиальные):
развившиеся на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ-, или вентиляторассоциированные пневмонии(ВАП);
• у новорожденных — врожденные (внутриутробные) и приобретенные (постнатальные), последние могут быть внебольничными и госпитальными;
• при иммунодефицитных состояниях.
От внебольничных пневмоний погибают главным образом дети раннего возраста (0,12 на 1000 родившихся живыми), а также дети и подростки с нарушениями иммунитета. При госпитальных пневмониях летальность в 10—15 раз выше.
Причины развития пневмоний у детей зависят от возраста ребенка и внешних условий среды. Врожденная пневмония в основном связана с возбудителями так называемой TORCH-инфекции: Тохо-plasma gondii, Rubella, Cytomega-lovirus, Herpes simplex virus. Реже этиология врожденной пневмонии — это Listeria monocytogenes, Treponema pallidum. При инфицировании плода во время родов пневмонию вызывают бактериальные микроорганизмы, колонизирующие половые пути матери: стрептококки (группы В), С. tra-chomatis, грамотрицательные эн-теробактерии (Е. coli, Klebsiella spp.). У недоношенных детей возможны пневмонии, вызванные U. urealythica, M. hominis.
В более поздние сроки (3—4 нед жизни) и у более старших детей причинами прежде всего домашних пневмоний становятся респираторные вирусы (PC-вирус, аденовирус, вирусы парагриппа, гриппа А и В), а также S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии. У 90% детей старше 1 года возникновение пневмонии обусловлено пневмококками, у 5—10% — гемофильной палочкой. Пневмонию могут вызывать также стафилококки, стрептококки, ми-коплазма, хламидии (С. pneumo-niae). Описаны пневмонии, обусловленные риновирусами, энте-ровирусами, коронавирусами (вызывают атипичную пневмонию), вирусами кори, краснухи, ветряной оспы.
Спектр возбудителей внутрибольничных и внебольничных пневмоний у детей отличается друг от друга, кроме того, часто существует устойчивость первых к антибиотикам. Многое зависит от профиля стационара и эпидемиологического режима работы отделения: хирургического, терапевтического, реанимационного (ОРИТ), онкогематологического и др. В большинстве случаев госпитальные пневмонии у детей вызываются Ps. aeruginosa, золотистым и эпидермальным стафилококками (чаще метициллинрези-стентные штаммы), Е. coli, Klebsiella spp., другими бактериями кишечной группы (энтеробактер, цитробактер) и т. д. Часто регистрируют кандидоз и аспергиллез. Кандидоз характерен для недоношенных и детей, получающих лечение в реанимационных отделениях, аспергиллез — онкогематологическая проблема. Для госпитальных пневмоний существует возможность развития микстинфекции как результат перекрестного или внутрибольничного инфицирования.
ВАП, развившиеся в первые 72 ч после интубации (ранняя пневмония), обычно имеют ту же этиологическую структуру, что и внебольничные, у детей соответствующего возраста. После 72 ч вентиляции (поздняя) в этиологии пневмонии преобладают такие возбудители, как Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. marsensens, a также S. aureus, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Candida, и др.
Пневмонии у детей с иммунодефицитом вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой, у детей с первичными клеточными иммунодефцитами — чаще пневмоцистами и Candida; при дефиците гуморальных факторов иммунитета пневмококками, стафилококками, энтеробактериями.
У ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом детей (в том числе дети, получавшие глюкокортикоиды в дозе больше 20 мг/ сут. или больше 2 мг/кг/сутки более 14 дней) пневмонии вызываются P. carinii, реже цитомегаловирусом, атипичными микобактерия-ми (Mycobacterium avium и др.) и грибами. При остром лейкозе и лимфомах на фоне нейтропении развитие пневмонии провоцируют как бактерии, так и вирусы (PC-вирус, энтеровирусы, аденовирусы) и/или аспергиллы. При терапии «сопровождения» противогрибковыми препаратами, котримоксазолом и ацикловиром, наибольшую роль играют Candida, герпес-вирусы и пневмоцисты.
При трансплантации органов (почки, сердце) пневмонии чаще вызываются цитомегаловирусом, после трансплантации костного мозга на фоне нейтропении — стафилококками и синегнойной палочкой, на фоне иммунодепрессии — цитомегаловирусом, аденовирусами, герпес-вирусами, часто в сочетании с P. carinii и грибами, в более поздней стадии — — пневмококком и Н. influenzae.
Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии: агрессия патогенных микроорганизмов, охлаждение, стресс, недостаточность витаминов, наличие иммунодефицита.
У детей раннего возраста пневмонии чаще предшествует ОРЗ. Вирусная инфекция увеличивает продукцию слизи в верхних дыхательных путях и снижает ее бактерицидность, нарушает работу мукоцилиарного аппарата, разрушает эпителиальные клетки, снижает местную иммунологическую защиту, облегчая проникновение бактериальной флоры в нижние дыхательные пути и способствуя развитию воспалительных изменений в легких.
Основной путь проникновения инфекции в легкие — бронхогенный, распространение возбудителя идет по ходу дыхательных путей в респираторные отделы. Гематогенный или лимфогенный путь проникновения возбудителя в легкие возможен только при внутриутробных пневмониях и сепсисе.
Воспалительный процесс может локализоваться в пределах одного или нескольких сегментов, захватывая паренхиму легких и респираторные бронхиолы, где отсутствует реснитчатый эпителий и слабо развита мышечная ткань. В случае закупорки инфицированного слизью сегментарного бронха развивается сегментарная пневмония. При бурном развитии процесса и распространении поражения на долю легкого возникает долевая, или крупозная, пневмония.
Наиболее частое осложнение пневмонии — образование ателектаза или участка невентилируемого легкого. В случае возникновения крупных (сегментарных, долевых) ателектазов возникает угроза затяжного течения заболевания, склерозирования легочной ткани и развития хронической пневмонии. Особо вирулентные возбудители (стафилококк, Ps. aeruginosa и др.) вызывают образование массивных инфильтратов с формированием некрозов, деструкции и вовлечением в патологический процесс плевры, перикарда и т. д. Интерстициальные процессы в легких преобладают при пневмоцистной и цитомега-ловирусной пневмониях.
Мелкие очаги серозного и фиброзного воспаления рассасываются за 2—4 недели, сегментарные деструктивные — за 4—6 недель. Полное восстановление газообмена и кровотока в пораженном участке происходит на 4—6 нед. позже, чем нормализация рентгенологической картины. Развивающаяся в условиях ателектаза сегментарная пневмония имеет тенденцию к формированию фиброза.
Клиническая картина пневмонии у детей
Острая пневмония у детей характеризуется местными и общими симптомами:
• локальные изменения в легких при обследовании (тахипноэ, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, хрипы и др.);
• общая реакция организма на инфекцию (лихорадка и признаки интоксикации разной степени выраженности ухудшение самочувствия, аппетита, изменение поведения и др.);
• инфильтративные затенения на рентгенограммах, обусловленные заполнением альвеол экссудатом, содержащим преимущественно полинуклеарные нейтрофилы.
При пневмонии начало заболевания может быть постепенным или, наоборот, внезапным. Появляются и постепенно нарастают признаки интоксикации: головная боль, вялость, плохие самочувствие и аппетит, фебрильная или субфебрильная температура тела. Снижается интерес к окружающему, возникают беспокойство, нарушения сна, тахикардия, одышка, кашель, редко боли в боку.
Диагностика пневмонии у детей
В связи с распространенностью различных симптомов при пневмонии у детей врачу-педиатру предлагается диагностический алгоритм действий при первом осмотре больного с ОРЗ.
1. При осмотре у ребенка независимо от величины температуры тела и при отсутствии обструкции со стороны дыхательных путей имеются:
• учащение дыхания (60 в 1 мин у детей первых месяцев жизни, 50 в 1 мин у детей 2—12 мес, 40 в 1 мин у детей от 1 года до 4 лет, 25— 35 в 1 мин у детей старше 4 лет);
• втяжение межреберий;
• стонущее (кряхтящее) дыхание;
• цианоз носогубного треугольника;
• признаки токсикоза — больной вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение коммуникабельности, резкая бледность при повышенной температуре тела.
Тактика. Состояние ребенка расценивают как тяжелое с большой вероятностью наличия пневмонии. Больному необходимо назначить антибиотик и направить в стационар для дальнейшего обследования и лечения.
2. У ребенка нет признаков, указанных в пункте 1, но имеются:
• температура тела 38°С дольше 3 дней;
• локальные физикальные признаки пневмонии;
• асимметрия хрипов.
Тактика. Следует предположить пневмонию. Такому ребенку необходимо сделать анализ крови, рентгенографию грудной клетки; при невозможности ее проведения назначить антибиотик. Госпитализации подлежат больные с признаками дыхательной недостаточности.
3. У ребенка с ОРЗ и признаками бронхиальной обструкции дыхательных путей имеются:
• асимметрия хрипов;
• «воспалительная» гемограмма. Тактика. Следует исключить
пневмонию, назначить рентгенологическое исследование грудной клетки. Госпитализации подлежат больные дети с признаками дыхательной недостаточности.
4. Если у ребенка фебрильная температура тела в течение 1—2 дней при отсутствии указанных выше признаков, то его следует наблюдать на дому как больного с ОРЗ без пневмонии.
У детей раннего возраста при пневмонии видны участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение «уступчивых» мест грудной клетки, бледность или покраснение кожных покровов, цианоз вокруг рта (особенно у детей раннего возраста). При перкуссии выявляют укорочение перкуторного звука, при аускультации — ослабление и/или бронхиальный оттенок дыхания и локальные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы над местом воспаления. Хрипы в дебюте пневмонии выслушиваются не всегда, обычно они появляются в период обратного развития патологического процесса при рассасывании очага инфильтрации. Для пневмонии характерна стойкость локальной симптоматики.
Острая пневмония у детей в зависимости от клинической формы заболевания имеет следующие особенности:
• очаговая пневмония хорошо поддается лечению, особенно при пневмококковой этиологии заболевания;
• сегментарная пневмония (разновидность очаговой), когда в процесс вовлекается один или несколько сегментов легкого, нередко сопровождается ателектазами;
• крупозная пневмония наблюдается в основном у детей старше 3 лет и характеризуется поражением доли легкого или нескольких сегментов; наиболее часто воспаление локализуется в верхней или нижней доле правого легкого;
• интерстициальная пневмония (у детей при наличии иммунодефицита проявляется дыхательной недостаточностью, тахипноэ до 80—100 в 1 мин, цианозом, лихорадкой и частым мучительным кашлем; перкуторные и аускультативные изменения выражены слабо и неотчетливо; острое течение заболевания бывает у детей раннего и дошкольного возраста; даже при благоприятном течении заболевания изменения в легких держатся до 6—8 нед;
• у детей первых дней и недель жизни в развитии пневмонии большое значение имеют срок гестации ребенка, т. е. состояние системы сурфактанта и зрелость бронхолегочного аппарата, применение интубации после рождения и ИВЛ, пороки развития бронхиального дерева; перенесенная внутриутробная гипоксия; аспирация мекония, околоплодных вод и т. д.; врожденные пневмонии, за исключением хламидийных, обычно развиваются на 3— 7-е сутки жизни ребенка, хламидийные — на 3—8-й неделе жизни.
При пневмонии у детей всегда обращают внимание на степень выраженности дыхательной недостаточности. Кроме того, у детей с пневмонией нарушаются обменные процессы, и прежде всего кислотно-основное состояние и водно-солевой баланс. У грудных детей часто наблюдают обезвоживание, гипокалиемию, метаболический либо респираторно-метаболический ацидоз.
Осложнения пневмонии
К осложнениям пневмонии относятся: ин-фекционно-токсический шок с развитием полиорганной недостаточности, деструкция легочной паренхимы (буллы, абсцессы), вовлечение плевры в инфекционный процесс с развитием плеврита, эмпиемы, пневмоторакса, медиастинита и др. Внелегочные осложнения включают сердечно-сосудистую недостаточность, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослого типа.
Рациональная помощь, прежде всего антибактериальная терапия, возможна только при выявлении этиологической причины пневмонии, поэтому необходимо знать особенности клинического течения у детей пневмоний различной этиологии, представленных ниже.
Стрептококковая пневмония у новорожденных.
Развивается в раннем неонатальном периоде, чаще впервые 48—72 ч жизни. Изолированную стрептококковую пневмонию регистрируют у 30-45% больных детей данного возраста, она клинически манифестирует на 5—7-е сутки жизни ребенка и чаще бывает одним из проявлений врожденного (внутриутробного) стрептококкового сепсиса. Для пневмоний, вызванных стрептококком группы В, характерны сочетание воспалительной реакции в интерстициальной ткани легкого с наличием множественных, мелких диффузно расположенных ателектазов, выявляемых на рентгенограммах грудной клетки, синдром дыхательных расстройств. Наблюдают прогрессирующие тахипноэ, нарушение ритма дыхания, апноэ с длительными остановками дыхания (гаспсы), появление хрипящего шумного выдоха, вздутия и ригидности грудной клетки, разлитой цианоз, прогрессирующую гипоксемию. Стрептококк группы В может быть выделен из крови и ликвора.
Листериозная пневмония у новорожденных
Развитие заболевания у плодов и новорожденных со сниженным иммунитетом. У практически здоровых людей листерии обычно не вызывают заболеваний. Плод и новорожденный инфицируются от матерей в результате вертикальной передачи инфекции при листериозном хориоамнионите или гриппоподобном листериозе беременной. При антенатальном заражении заболевание проявляется в первые 48—72 ч. жизни, приводя к развитию врожденных изолированной листериозной пневмонии или сепсиса. При интранатальном инфицировании обычно возникают изолированный менингит, энтероколит. Листериозная пневмония у новорожденных не имеет специфических клинических и рентгенологических особенностей. Диагноз подтверждают на основании обнаружения возбудителя или его антигена.
Хламидийная пневмония у новорожденных
Заболевание вызывает С. trachomatis, передающаяся от матери к новорожденному при прохождении плода через родовые пути. Инфицирование этим возбудителем населения достаточно распространено. При заражении беременной примерно у половины новорожденных в родах происходит колонизация хламидиями конъюнктивы, слизистых оболочек назофарингеальной зоны, влагалища и прямой кишки плода, но развитие пневмонии возможно не более чем у 15% инфицированных детей. Заболевание начинается с конъюнктивита, который выявляют у новорожденных в возрасте от 5 до 15 дней. А пневмония манифестируется на 3—8-и неделе жизни ребенка. Характерны подострое малосимптомное начало и типичный стакаттоподобный кашель без отхождения мокроты, бронхообструктивный синдром, отсутствие лихорадки. Данные перкуссии и аускультации нечеткие, если нет признаков бронхообструкции. На рентгенограммах грудной клетки — диффузная негомогенная инфильтрация преимущественно за счет интерсти-циального компонента. Диагностику проводят методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), определением динамики титров IgM к хламидийным антигенам, выявлением хламидий в культуре тканей.
Пневмококковая пневмония наблюдается наиболее часто в возрасте старше 6 мес. В детском возрасте преобладают нетяжелые формы заболевания с умеренным токсикозом, лихорадкой и одышкой. На рентгенограммах грудной клетки полисегментарные инфильтративные изменения. У детей первых 1,5—2 лет жизни пневмококковая пневмония носит преимущественно двусторонний очаговый характер. Вовлечение плевры отмечают в основном у детей старше 7 лет. Поскольку возможна колонизация S. pneumoniae слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей у детей (бактерионосительство), то диагностика пневмококковой пневмонии часто основывается на клинических данных.
Гемофильная пневмония
Вызывается Н. influenzae тип b (Hib) и нетипируемой Н. influenzae. Последняя частый обитатель носоглотки у часто болеющих детей. Пневмония, обусловленная Hib, развивается в результате гематогенного распространения инфекции, обычно при менингите, и чаще протекает тяжело, характеризуется массивной инфильтрацией легочной паренхимы, нередко захватывающей долю легкого, возможно развитие деструкции легких, эмпиемы плевры. Пневмония, вызванная нетипируемыми штаммами Н. influenzae, возникает за счет распространения инфекции из верхних дыхательных путей. Клиническая симптоматика такой пневмонии значительно легче.
Стафилококковая пневмония
Всегда протекает тяжело, с выраженным инфекционным токсикозом, часто сопровождаясь деструкцией легких и развитием эмпиемы плевры. Стафилококковая пневмония характерна для детей первых 2 лет жизни, хотя может возникнуть в старшем возрасте после перенесенной тяжелой вирусной инфекции (грипп, корь, ветряная оспа). Верифицируют диагноз на основании выделения возбудителя.
Клебсиеллезная пневмония и пневмонии, вызванные другими грамотрицательными бактериями, основные госпитальные пневмонии у детей. Клебсиеллезная пневмония отличается тяжестью течения, клинической картиной инфекционно-токсического шока. Обычно поражается вся доля легкого; характерно образование множественных абсцессов. Сходная клиническая картина наблюдается при пневмониях, вызванных различными видами энтеробактерий, синегнойной палочкой, акинетобактером. Кроме того, синегнойная палочка является возбудителем пневмонии у детей, страдающих муковисцидозом. С грамотрицательной флорой (Е. со-Н и др.) нередко связаны аспира-ционные пневмонии у детей раннего возраста, в частности, с гастроэзофагеальным рефлюксом.
Микоплазменная пневмония
Чаще регистрируется у детей школьного возраста и подростков, преимущественно осенью и в осенне-зимний период. Заболеванию предшествуют назофарингит, длительная лихорадка, упорный навязчивый непродуктивный кашель в течение нескольких недель. На рентгенограммах грудной клетки характерно наличие негомогенных двусторонних очагов затемнения в легких. Диагностика основана на обнаружении иммуноферментным методом антигена и антимикоплазменных антител класса IgM в сыворотке крови или нарастающих титров IgM в парных сыворотках, взятых с интервалом 3—4 нед.
Хламидийная пневмония
Первичное инфицирование С. pneumoniae обычно происходит у детей начиная с 5 лет, хотя возможно заражение в более раннем возрасте. Типичный симптом хламидийной пневмонии — упорный непродуктивный кашель по типу стакатто при наличии минимальных физикальных проявлений. На рентгенограммах грудной клетки выявляют двустороннее поражение с преимущественной инфильтрацией интерстициальной ткани легких (то же при пневмониях, вызванных U. urealythica, M. hominis, пневмоцистой, цитомегаловиру-сом). Для уточнения диагноза, помимо клинических и рентгенологических особенностей, требуется выявление динамики антихламидийных антител класса IgM в реакции микроиммунофлюоресценции.
Вирусные пневмонии
Чаще встречаются в раннем возрасте. Особенностей, которые позволяют заподозрить вирусную природу заболевания, практически не существует. Риносинцитиальную, аденовирусную, гриппозную или парагриппозную пневмонии обычно регистрируют в периоды эпидемических вспышек заболеваемости данными инфекциями.
Диагностика пневмонии у детей
Пневмонию можно заподозрить клинически при наличии у больного ребенка физикальных изменений со стороны органов дыхания, стойкого фебрилитета более 3 дней и симптомов интоксикации. Сложность заключается в том, что у детей, особенно первых месяцев жизни, такие же проявления наблюдаются практически при любой острой респираторной инфекции. Часто физикальные изменения в легких при пневмонии неотличимы от физикальных изменений при бронхите и бронхиолите. Поэтому общепризнанный стандарт диагностики рентгенологическое исследование грудной клетки (в переднезадней и боковой проекциях) с выявлением очаговых или инфильтративных теней в области легочных полей. В крови характерны лейкоцитоз, сдвиглейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, но это непостоянные показатели. Нормальные значения лейкоцитарной формулы крови не исключают наличия пневмонии. Для тяжелых пневмоний типичен высокий уровень острофазовых белков в сыворотке крови.
Для определения этиологического фактора необходимо проведение бактериологического и серологического обследований: посевы мокроты, слизи из зева, обнаружение бактериальных антигенов в крови, мокроте, аспирате легкого (ВАП).
Другие применяемые способы диагностики (исследование мокроты и гемокультуры в ПЦР, серологическое исследование крови на наличие антител к PC-вирусам в парных сыворотках, определение антител классов IgM и IgA к бактериальным возбудителям в парных сыворотках) направлены в основном на определение этиологии заболевания и используются обычно в тяжелых и диагностически трудных случаях.
Лечение. В зависимости от возраста ребенка и тяжести заболевания лечение может проводиться в стационаре и на дому. Постельный режим показан на весь лихорадочный период. Выбор места лечения определяется клинической симптоматикой, имеющей прогностическое значение: гипертермией, выраженностью дыхательной недостаточности, бронхообструктивного синдрома, инфекционного токсикоза. Явления легочной деструкции служат абсолютным показанием к госпитализации больного, а появление признаков нарушения ритма дыхания, острой сердечной и/или сердечнососудистой недостаточности, полиорганной недостаточности требует оказания помощи ребенку в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Показания к госпитализации:
• дети 1-го года жизни;
• тяжелые формы заболевания, когда необходимы интенсивная терапия, реанимационные мероприятия;
• затяжное течение пневмонии и угроза развития хронического бронхолегочного заболевания;
• сопутствующие врожденные пороки развития, бронхолегочная дисплазия, тяжелая энцефалопатия и некоторые другие заболевания;
• неблагоприятные социальные условия.
До окончания лихорадочного периода заболевания назначают, о чем уже было сказано выше, постельный режим. Организуют уход за больным ребенком. Необходимы рациональное питание, достаточное количество жидкости, проветривание помещений, контроль за кожей и слизистыми оболочками, смена одежды и др. Температура окружающего воздуха не ниже 18°С и не выше 22°С. При нормализации температуры тела в течение 2—3 дней разрешают прогулки с постепенным увеличением экспозиции в зависимости от времени года, начиная с 10—20 мин.
Питание детей по возрасту и в первые дни болезни по желанию. Важно в этот период давать ребенку большое количество питья, предлагая, помимо воды, морс, соки, компот, чай с лимоном. Можно использовать жидкости для регидратации, например «Регидрон» и др. Их разводят в большем объеме (в 1,5—2 раза), чем указано в инструкции, и дают в количестве не более 1/3 всего питья.
Медикаментозное лечение пневмонии предполагает проведение антибактериальной терапии, длительность которой в амбулаторных условиях должна быть не менее 10 дней, назначение муколитиков, а у детей старшего возраста — муколитиков или отхаркивающих препаратов. По индивидуальным показаниям проводят иную симптоматическую терапию.
Лечение госпитальной пневмонии в стационаре, а тем более ВАП, включает антибактериальные препараты, кислородную поддержку, детоксикационную, иммунокорригирующую и посиндромную терапию, при необходимости хирургическое вмешательство.
Антибиотикотерапия с позиций доказательной медицины единственно рациональный способ лечения пневмонии в остром периоде. Основные принципы антибактериальной терапии у детей:
• антибиотики при установлении диагноза или при тяжелом состоянии больного ребенка назначают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у нетяжелого больного решение принимают после рентгенографии;
• первичный выбор антибиотика проводят эмпирически, принимая во внимание этиологическую структуру при «домашних» пневмониях даже при минимальных признаках бактериального токсикоза целесообразно начинать терапию с «защищенных» (α- лактамов — — амоксициллин + кла-вулановая кислота и др. или цефа-лоспоринов второго поколения, а при атипичных пневмониях с современных макролидов;
• макролидные антибиотики не следует назначать как препараты первого ряда при обычных, не атипичных пневмониях;
• при подозрении на пневмонию следует использовать принципы эмпирической терапии, в том числе и у новорожденных детей;
• показания к переходу на альтернативные препараты — отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 36—48 ч при нетяжелой и 72 ч при тяжелой пневмонии; развитие нежелательных побочных эффектов (прежде всего непереносимости — в первую очередь аллергических реакций) от препарата первого выбора;
• пневмококки устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничных пневмоний антибиотиками данной группы нежелательна;
• при неосложненных нетяжелых пневмониях предпочтение отдают пероральным антибиотикам, переходя на парентеральное введение при утяжелении течения заболевания; если терапия была начата парентерально, после снижения температуры тела и улучшения состояния больного следует перейти на пероральный прием антибиотика;
• при осложненной пневмонии лечение начинают с парентеральных препаратов, заменяя их на пероральные после наступления эффекта (ступенчатый метод);
• при лечении тяжелой нозокомиальной пневмонии, особенно в условиях отделения реанимации, используют концепцию эскалаци-онной терапии, т. е. выбирают антибиотики, активные в отношении всех возможных возбудителей
грамположительных и грамот-рицательных ;
• после курса антибактериальной терапии целесообразно назначение биопрепаратов или пробиотиков.
Профилактика острой пневмонии и повторных рецидивов заболевания направлена на привитие ребенку навыков здорового образа жизни, стимуляцию защитных функций организма естественными факторами (закаливание, санаторно-курортное лечение).
Врач-педиатр организует и контролирует:
• комплекс социально-гигиенических мероприятий;
• рациональное питание, закаливание, улучшение экологии жилища;
• предупреждение ОРВИ, вакцинопрофилактику.
