Пневмония у лиц с ослабленным иммунитетом

Пневмония у лиц с ослабленным иммунитетом часто вызывается необычными болезнетворными организмами. Симптомы зависят от микроорганизма. Диагноз основывается на бактериологических исследованиях крови и секрета дыхательных путей, взятого при бронхоскопическом исследовании. 3 зависит от характера иммунодефицита и возбудителя болезнетворного микроорганизма.

Возбудителями пневмонии у больных с ослабленным иммунитетом могут быть самые разные микроорганизмы. Однако дыхательные симптомы и изменения на рентгенографии грудной клетки у иммунодефицитных пациентов могут развиваться не только из-за инфекции, но и вследствие других процессов, например легочного кровотечения, отека легких, лучевого поражения, легочной токсичности при приеме цитотоксических препаратов и опухолевых инфильтратов.
1

1 могут быть такими же, как и при внебольничной или госпитальной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов, хотя у пациентов с иммунодефицитом может не быть повы¬шенной температуры или респираторных симптомов, и с меньшей вероятностью они будут выделять гнойную мокроту на фоне нейтропении. У некоторых пациентов единственным признаком является лихорадка.
2

Иммунодефицитным пациентам с дыхательными симптомами, проявлениями или лихорадкой должна быть сделана рентгенография грудной клетки. При обнаружении инфильтрата диагностические исследования должны включать окрашивание мокроты по Граму, бактериологическое исследование крови. Оптимально достоверный диагноз устанавливается при исследовании индуцированной мокроты и/или бронхоскопией, особенно у больных с хронической пневмонией, атипичными проявлениями, тяжелыми дефектами иммунитета и отсутствием ответа на антибиотики широкого спектра действия.

Вероятные патогены могут часто предсказываться на основе симптомов, рентгенологических изменений и типа иммуннодефицита. Вероятные диагнозы у пациентов с острыми симптомами — бактериальная инфекция, кровотечение, легочный отек, лейкоцитагглютининовая реакция и легочная эмболия. Подострое или хроническое течение является более подозрительным на грибковую или микобактериальную инфекцию, оппортунистическую вирусную инфекцию, пневмонию, обусловленную Pneumocystis jiroveci (прежде P. carinii), опухоль, реакцию на цитотоксические препараты или лучевое поражение.

Рентгенография, выявляющая ограниченную консолидацию, обычно указывает на инфекцию, обусловленную бактериями, микобактериями, грибами или Nocardia. Диффузные интерстициальные изменения скорее свидетельствуют о вирусной инфекции, P. jiroveci пневмонии, лекарственном или лучевом поражении или отеке легких. Распространенные узелковые поражения предполагают инфицирование микобактериями, Nocardia, грибами или опухоль. Кавитарные поражения характерны для микобактерий, Nocardia, грибов или бактерий.

У реципиентов после трансплантации органов или костного мозга частой причиной двусторонней интерстициальной пневмонии является цитомегаловирус, или заболевание признается идиопатическим. Плевральную консолидацию вызывает обычно аспергиллез. У пациентов со СПИД двусторонняя пневмония обычно обусловлена инфекцией P. jiroveci. Приблизительно у 30 % ВИЧ-положительных пациентов пневмония P. jiroveci является первым СПИД-определяющим диагнозом, и у более 80 % больных СПИДом эта инфекция возникает через некоторое время, если не проводится профилактика. Пациенты с ВИЧ-инфекцией становятся уязвимыми для P. jiroveci, когда количество CD4+ хелперов снижается до уровня < 200/ мкл.
3

У пациентов с нейтропенией эмпирическое лечение пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом зависит от иммунного дефекта, рентгенологических данных и тяжести заболевания. В целом, необходимы препараты широкого спектра действия, эффективные против грамотрицательных бактерий, золотистого стафилококка и анаэробов, как при госпитальной пневмонии.