Пиелонефрит как иммунопатологический процесс
Работы последних лет позволили сформулировать точку зрения о патогенетическом значении иммунодефицита в механизмах хронизации и прогрессирования пиелонефрита у детей. Исследователи показывают, что у детей с пиелонефритом как правило развивается вторичный иммунодефицит. При длительном сохранении активности процесса иммунодефицитные состояния диагностируются почти у всех больных (99,3%). Исследования В.И. Кириллова и соавт. выявили комбинированные нарушения показателей иммунной системы, обуславливающих изменения дифференцировки в направлении синтеза специфических антител, как на системном, так и на локальном уровне. В литературе продолжав дискутироваться вопрос о первичном или вторичном характере нарушений иммунитета, когда оно «наведено» самим микробновоспалительным процессом, а также терапией, которая при нем используется. По мнению А.А. Вялковой и соавт. (1996) у детей с пиелонефритом имеет место первичное нарушение в системе либо клеточного иммунитета, либо в системе интерфероногенеза.
В ряде работ отмечено снижение абсолютного и относительного содержания популяции естественных киллерных клеток.
Большое количество работ посвящено состоянию гуморального звена иммунитета, содержанию в крови Ig А, М, G, количество которых изменяется , судя по литературным сведениям, в зависимости от активности процесса, фазы развития заболевания, его периода и длительности. Большинство исследователей отмечают дисиммуноглобулинемию со снижением содержания IgA и повышением IgG. В частности, снижение уровня IgA при хроническом пиелонефрите в детском возрасте связывается с частыми рецидивами, а недостаточная выработка его способствует хронизации воспаления. В тоже время различными исследователями выявляются различные варианты соотношения содержания иммуноглобулинов в крови, оценка которых в каждом случае была неоднозначной. Умеренно сниженный или нормальный уровень IgG при высоком содержании IgM расценивался авторами как замедленный ответ с нарушением переключения синтеза IgM на IgG; нормоглобулинемию М при снижении содержания IgG — как слабый иммунный ответ, связанный с чрезмерной антигенной нагрузкой на фоне функциональной иммунологической некомпетентности. Снижение содержания IgG и IgM считали признаком угнетения гуморального иммунитета. При хроническом пиелонефрите у детей были выявлены все варианты, приведенные выше.
Прогрессирование хронического пиелонефрита может быть связана со снижением функционального потенциала системы нейтрофильного фагоцитоза с нарушением кооперации в системе нейтрофил-моноцит, подавлением макрофагальной трансформации, что затрудняет элиминацию бактериальных антигенов. По данным В.Н. Снопкова и соавт. (2001) при хроническом пиелонефрите у детей достоверно снижены показатели начального этапа фагоцитарной реакции, а именно адгезия нейтрофилов. Своеобразная дисфункция нейтрофилов, характеризующаяся угнетением процессов поглощения, снижением способности отвечать усилением кислородозависимого метаболизма на дополнительную стимуляцию с исходно высокой готовностью клеток к бактерицидному эффекту характерна для многих персистирующих инфекций и представляет по их мнению итог длительного раздражения гранулоцитарного ростка.
Если при остром течении заболевания уровень лизоцима увеличивается. То при хронизации процесса, напротив имеет место снижение его содержания. Такая же закономерность определяется при определении интерферона, индуцирующего изменения клеточных взаимоотношений в интерстициальной ткани почек. Выявленный в ряде работ повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов, а также снижение титра комплемента свидетельствуют в пользу иммунокомплексного механизма в патогенезе хронического пиелонефрита. Сыворотка больных хроническим пиелонефритом обладает ингибирующим влиянием на пролиферацию, что связано с наличием циркулирующих иммунных комплексов, снижением сывороточного тимического фактора, усилением продукции простогландинов.
В последнее время накоплено большое количество сведений о развитии иммунопатологических изменений в почечной паренхиме при пиелонефрите у детей. По мнению Б.И. Шулутко (1995) в патогенезе хронического пиелонефрита должно придаваться особое значение попаданию в почечную ткань мочи, содержащей непосредственно иммунное комплексы. Г.М. Летифов (2001) считает, что пиелонефрит можно представить себе как процесс, протекающий через этап токсико-аллергического абактериального нефрита с последующим бактериальным инфицированием интерстициальной ткани. В начальную фазу развития процесса возникает дисфункция иммунной системы вследствие мембранопатологии, протекающей с нарушением стабильности и усилением перикисного окисления липидов.
Нарушения местного иммунитета часто обуславливают хронизацию процесса. В частности нарушение синтеза IgA, антимикробное действие которого обеспечивает лизис микроорганизмов., может служить предрасполагающим фактором к развитию рецидивов заболевания. Ряд авторов считает, что противомикробные антитела играют важную роль в хронизации пиелонефрита, так как моча больных тормозит адгезию жгутиковых форм Е. Coli к уротелию. Противоречивые мнения высказываются об участии лизоцима в антимикробной защите мочевого тракта. Несмотря на то, что он выделяется с мочой, защитная его роль в тканях мочевой системы не доказана, хотя при хроническом течении воспалительного процесса в почках определяется выраженная лизоцимурия. Таким образом защитные механизмы уринарной системы включают в себя специфические и неспецифические реакции иммунной системы, так и местные механизмы. Нарушение баланса между ними приводит к реализации микробного воспаления и его прогрессированию. Несмотря на обратимость вторичного иммунодефицитного состояния нарастание иммунных нарушений без адекватного лечения носит поступательный характер и затрудняет выздоровление.
