Патогенетическая терапия против пандемии
Наряду с повсеместно проводимой вакцинацией, направленной на создание устойчивого иммунитета к COVID-19, огромная роль сегодня отводится современным методам терапии, позволяющим добиваться максимально возможных результатов в борьбе с пандемией. Данная тема обсуждалась в ходе секции «COVID -19 и сочетанные респираторные инфекции», состоявшейся в рамках осенней сессии Всероссийской конференции «COVID -19 – экспертный опыт работы в условиях пандемии. Все о диагностике, профилактике, лечении, реабилитации пациентов», с участием ведущих российских специалистов.
В рамках сессии эксперты представили последние достижения отечественной и мировой практики, а также обнародовали данные исследований, демонстрирующие опыт успешного применения оригинальных отечественных разработок в терапии COVID-19.
Ситуация с заболеваемостью COVID-19 остается тяжелой во всем мире. По статистике количество населения планеты, заболевших COVID-19, приблизилось к 250 млн человек, а летальность превысила 2%. В России зарегистрировано более 8 млн инфицированных коронавирусом, и количество больных продолжает увеличиваться.
«Коронавирус – это не вирус гриппа, он намного опаснее, – подчеркнул в своем выступлении Михаил Костинов, заведующий кафедрой эпидемиологии и современных технологий вакцинации ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. – Примерно у 15-20 % людей, переболевших COVID-19 в среднетяжелой или тяжелой форме, здоровье уже не вернется к своему нормальному состоянию. С ними надо будет работать психологам, врачам общей практики, узким специалистам».
По словам ученого, выделяют 3 основные стадии развития COVID-19. На 1-й стадии (ранняя фаза) наблюдаются вирус-индуцированные повреждения и лимфоцитопения. В этой фазе рецепторы врожденного иммунитета RIG-1 и MDA-5 способны распознавать вирус и запускать продукцию интерферона, что обеспечивает положительный исход болезни. Более тяжелая 2-я стадия (легочная фаза) сопровождается легочными проявлениями. На данной стадии у человека активизируется тканевой фактор, что приводит к отложению фибрина и свертыванию крови, а также индуцируется формирование нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ), компоненты которых связывают и активируют тромбоциты для усиления свертывания крови. НВЛ — высокоиммуногенны и чрезвычайно токсичны для ткани, они способны вызывать воспаление, патологические изменения и гибель клеток эпителия и эндотелия сосудов. На 3-й стадии заболевания (фаза гипервоспаления) возникают повреждения, индуцируемые неконтролируемыми неспецифическими реакциями организма, усиливается воспаление, и появляются сердечно-сосудистые нарушения. Согласно данным компьютерной томографии (КТ), высокая степень тяжести поражения сопровождается повышением интерлейкина-6 (ИЛ-6) и подавлением клеточного иммунитета: Т-хелперов (CD4+), цитотоксических Т-лимфоцитов (CTL, CD8+), натуральных киллеров (NK).
С учетом вышесказанного лечение больных COVID-19 должно быть направлено на повышение противовирусного иммунитета и ослабление системного воспаления, причем патогенетическую терапию следует применять на всех стадиях заболевания.
В качестве примера Михаил Костинов привел азоксимера бромид (российская торговая марка «Полиоксидоний»), подчеркнув, что этот препарат может активировать клеточный иммунитет и нормализовать уровень провоспалительных цитокинов. Действие азоксимера бромид направлено на активацию противовирусных иммунных механизмов, к которым относятся гуморальные факторы, как, например, интерферон и клеточные, натуральные киллеры, макрофаги и цитотоксические клетки. Одновременно для азоксимера бромида была показана способность подавлять нетоз – один из факторов,ответственный за гипервоспаление и нарушение гемореологии. «Согласно исследованию in vitro, препарат Полиоксидоний, подавляет формирование НВЛ с одновременным повышением активности фагоцитоза», – констатировал Михаил Костинов. Он также сообщил, что в России широко изучалось применение Полиоксидония у иммунокомпрометированных пациентов с инфекционными заболеваниями, в т.ч. у пациентов с пневмонией (3-я стадия развития COVID-19). Исследования показали, что данный препарат может уменьшать длительность и тяжесть течения заболевания, в том числе за счет снижения уровня ИЛ-6 у пациентов с пневмонией, а также кратного повышения уровня гуморального иммунного ответа.
Эксперт подробно остановился на многоцентровом открытом наблюдательном исследовании по оценке эффективности и безопасности применения препарата Полиоксидоний. В этом исследовании принял участие 81 пациент, треть из которых были старше 60 лет. Порядка 72,8% из общего количества нуждались в кислородной поддержке, а 13,6% находились в крайне тяжелом состоянии, на инвазивной вентиляции легких. Всем пациентам назначался азоксимера бромид и проводилась базовая терапия в соответствии с актуальными на тот момент временными методическими рекомендациями по лечению COVID-19.
Результаты исследования показали, что к 15-му дню лечения 63% пациентов все еще находились в стационаре, а 37% больных уже были выписаны. В то же время количество больных, нуждающихся в респираторной поддержке, резко снизилось по сравнению с исходным уровнем. На инвазивной вентиляции легких из 11 пациентов оставалось только 2 человека. К концу исследования все за исключением одного тяжелого пациента были выписаны.
Между тем, как отметил Михаил Костинов, больные COVID-19 нуждаются в медицинской помощи не только в острый период инфекции, но и на этапе реабилитации для восстановления функций различных органов и систем. Практика показала, что этот процесс довольно длителен и требует применения оптимальных тактик. Согласно данным международных исследований, из числа пациентов, которые тяжело переболели и наблюдались в стационаре, только 13% спустя 2 месяца после выписки чувствуют себя хорошо и могут заниматься привычными делами и работой. Остальные же ощущают влияние постковидного синдрома, который может длиться до 1 года и более.
Одними из самых распространенных постковидных осложнений являются нарушения функции легких, приводящие к сохранению одышки у пациентов спустя 1-3 месяца с начала заболевания. Анализ пациентов с COVID-19 при их выписке из больницы свидетельствует о высокой частоте нарушений функции легких. У 47 % отмечается нарушение газообмена, у 25 % — снижение общей емкости легких.
«Легкие – главная мишень коронавирусной инфекции, – отметила в своем докладе Галина Игнатова, главный внештатный специалист-пульмонолог Уральского федерального округа. – Речь идет о вирусном диффузном альвеолярном повреждении с микроангиопатией. Оказавшись в легком, вирус SARS-CoV-2 вызывает воспаление. В значительной степени оно опосредовано макрофагами и гранулоцитами, благодаря которым повышается синтез провоспалительных цитокинов — мощных индукторов синтетазы гиалуроновой кислоты, рекрутитинга и деления фибробластов».
По словам эксперта, в сыворотке тяжелых пациентов с COVID-19 отмечается значительно повышенный уровень цитокинов Th1- и Th2-типа. Цитокины Th2 (IL-4, IL-6 и IL-13) стимулируют синтез коллагена фибробластами. Это приводит к тому, что риск легочного фиброза у пациента с тяжелой формой COVID -19 оказывается выше.
По словам Галины Игнатовой, профилактику пневмофиброза после перенесенной ковид-инфекции следует проводить пациентам со сниженной толерантностью к физической нагрузке, независимо от результатов КТ, а также людям с факторами риска развития пневмофиброза (курение, внешнесредовые ингаляционные воздействия, гастроэзофагеальный рефлюкс, сахарный диабет II типа, семейный фиброз, проводимые терапевтические мероприятия, приводящие к повреждению ткани легких).
Одним из препаратов, применяющихся для лечения и профилактики пневмосклероза, является Лонгидаза. Врачи применяют ее в составе комплексной терапии. Лонгидаза расщепляет гиалуроновую кислоту, которая может накапливаться в легких при поражении и участвовать в организации волокон коллагена. Роль гиалуроновой кислоты в патогенезе острой дыхательной недостаточности при ковид-19 описана группой китайских ученых, которые показали наличие значительного количества гелеобразного вещества в альвеолах по результатам аутопсии пациентов.
Ранее в моделях фиброза (силикоза) на животных было продемонстрировано, что препарат эффективен не только в замедлении прогрессирования при раннем назначении, но и в уменьшении объемов уже сформировавшихся очагов фиброза в легких.
«Лонгидаза может быть эффективна как на этапе восстановления бронхо-легочной системы, так и лечения, но мы всегда вводим этот препарат уже после того, как пациента выписали из стационара, – сообщила Галина Игнатова. – Наши клинические данные подтвердили экспериментальное исследование, позволившее выявить снижение клинических и инструментальных маркеров поражения функции легких, что позволило улучшить качество жизни больных».
Многоцентровое открытое проспективное исследование исследование DISSOLVE по применению Лонгидазы, которое проводилось в 13 клинических центрах, показало, что терапия с использованием препарата может помочь улучшить форсированную жизненную емкость легких через 2,5 – 6 месяцев после болезни, что является очень важным для пациента. Медики наблюдали у большинства больных, принимавших участие в исследовании, положительную динамику. Особенно выраженный эффект после применения Лонгидазы был отмечен в подгруппе у более тяжелых пациентов. После курса препарата у больных наблюдалось улучшение общего физического состояния: снижение выраженности одышки, повышение толерантности к физической нагрузке.
«Наша цель как медицинских работников – это уменьшить и предотвратить развитие легочного фиброза», – подчеркнула Галина Игнатова.
