Паралитические деформации конечностей: Полиомиелит
Полиомиелит — это тяжелая нейровирусная инфекция, вызывающая в прошлом либо смертельный исход (в период эпидемий), либо дающая тяжелые последствия, приводящие к инвалидности. Полиомиелитом заболевали обычно дети раннего возраста до 5 — 7 лет. Несмотря на более 150 лет, прошедших со времени первого описания полиомиелита, проблема его далеко не решена.
В связи с повсеместным применением прививок от полиомиелита острые вспышки этого тяжелого детского заболевания практически не встречаются, однако имеются одиночные проявления, при чем протекающие атипично или в легких формах. Проблема лечения остаточных деформаций полиомиелита у детей в настоящее время вновь приобретает особое значение в связи с увеличением числа наблюдаемых больных и особенностями их клинического проявления (Г.Л. Логвиненко, 1966; В.М. Эдельштейн, Г.Ф. Бочкарева, Н.Ф. Удалова, 1973; А.Ф. Краснов, 1979, 1982). Избирательность поражения тела человека полиомиелитом объясняется уровнем поражения спинного мозга. В частности, Д.Л. Вашкевич с соавт. (1966), анализируя частоту и локализацию поражения спинного мозга по сумме параличей мышц сегментов тела сделали выводы, что частота параличей различных групп мышц тела закономерно увеличивается в дистальном направлении. Наиболее малочисленную группу составили больные с поражением центра шейного отдела спинного мозга (15,3%). На втором месте стоит поражение мышц, иннервируемое грудным отделом спинного мозга (20,2%). Наиболее многочисленной группой являются больные с локализацией поражения в поясничном отделе спинного мозга (64,67%).
В течение полиомиелита различают четыре стадии:
1) начальную или препаралитическую;
2) паралитическую;
3) восстановительную;
4) резидуальную или остаточных явлений.
В начальной стадии отмечается общая слабость, вялость, отсутствие аппетита, иногда желудочно-кишечные расстройства. Препаралитическая стадия очень короткая, поэтому большинство исследователей первые две стадии объединяют в одну — острую стадию полиомиелита. Заболевание у большинства больных возникает внезапно и сопровождается резким подъемом температуры, головными болями, затемнением сознания, желудочно-кишечными расстройствами. Нередко у части больных через 24-48 часов наступает улучшение общего состояния, после чего следует второй подъем температуры с симптомами раздражения мягких мозговых оболочек — ригидностью затылка, а иногда и общей гипертензией. У большинства больных на 3-4 день наступают параличи, которые иногда бывают настолько распространенными, что ребенок может погибнуть от асфиксии вследствие поражения дыхательной мускулатуры. Известно несколько форм заболевания: абортивная, при которой отмечается головная боль, ригидность затылка, тошнота, рвота, но нет параличей; невротическая с клинической картиной, напоминающей абортивную форму, но наличием парестезии, анестезий; спинальная, главным клиническим признаком которой являются множественные параличи. Это классические проявления полиомиелита в прошлом, однако, эти проявления при иммунизации могут четко не проявляться и протекать несколько атипично с проявлением только параличами дистальных отделов конечностей, напоминающие по клинике миопатические поражения типа Шарко-Мари или Фредрайха.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза и главным образом клинической картины. Для дифференциальной диагностики большое значение приобретает исследование спиномозговой жидкости.
Восстановительная стадия полиомиелита характеризуется обратным развитием параличей, которое длится довольно длительно (по мнению большинства специалистов, от 1 года до 8 лет). Заметное восстановление функции мышц можно считать законченным через 1-2 года от момента заболевания, что подтверждается электрофизиологическими исследованиями (электромиография, хронаксиметрия).
Стадия остаточных явлений полиомиелита характеризуется развитием разнообразных деформаций верхних и нижних конечностей, а также позвоночника вследствие выпадения функции отдельных групп мышц. Парализованная конечность, как правило, холодна на ощупь, несколько укорочена, мышцы ее атрофированы, сухожилия мышц потеряли эластичность, связочный аппарат конечности растянут, отмечается ограничение ее функции в зависимости от тяжести поражения нервно-мышечного аппарата. Все это создает значительные трудности для передвижения больного, а попытка приспособиться к ходьбе у ряда больных приводит к развитию стойких контрактур и деформаций крупных суставов конечности. При гистологическом исследовании обнаруживается, что мышцы пораженной конечности атрофированы и в большей своей части замещены жировой тканью. Кости пораженной конечности поротичны, истончены в поперечнике.
Ни при одном другом заболевании профилактика деформаций не играет такой большой роли, как при полиомиелите. Проведение ряда профилактических мероприятий не только чрезвычайно важно для последующего лечения, но у части больных они являются методом предупреждения тяжелых контрактур и деформаций поврежденной конечности. Профилактика последствий полиомиелита должна начинаться с первых дней установления диагноза и постепенно осуществляться на всех стадиях развития заболевания. Лечение последствий полиомиелита можно разделить на консервативное и оперативное. К консервативным методам относятся медикаментозное, физиотерапевтическое, функциональное и ортопедическое.
Наиболее широкое распространение среди физиотерапевтических средств получили общие ванны, горячие укутывания, фарадизация парализованных мышц, всевозможные виды ионогальванизации (ионогальванизация с иодидом калия, новокаином). Из Функциональных методов лечения главным являются ЛФК, всевозможные виды массажа, в том числе и подводный. С целью предупреждения прогрессирования контрактур и деформаций конечностей и позвоночника используют самые разнообразные ортопедические приспособления: гипсовые и пластмассовые шины, ортопедические аппараты, ортопедические корсеты.
К методам оперативных вмешательств при полиомиелите относятся вмешательства на мягких тканях, на скелете конечностей и позвоночнике. Из вмешательств на мягких тканях самое широкое распространение получили сухожильно-мышечная пластика, из вмешательств на костях — всевозможные виды остеотомии, артродезы, фиксация позвоночника. При пластике сухожилий мышц необходимо соблюдать ряд принципов, а именно для пересадки можно использовать мышцы-агонисты и мышцы-антагонисты, пересадка всегда должна быть нисходящей. Сухожилие пересаживаемой мышцы должно укрепляться в месте пересадки под костно-надкостничный мостик или в костном канале. Пересаживаемая мышца не должна перегибаться, а идти по прямому направлению, для чего ее можно проводить через межкостную мембрану. При пересадке мышц необходимо создать определенное ее натяжение, что значительно улучшает ее функцию, следует использовать здоровую мышцу и только при отсутствии таковой частично пораженную. Следует отметить, что за последнее десятилетие большинство исследователей стали предпочитать операцию, при которой пересадка сухожилий совмещается с операцией на костно-суставном аппарате деформированной конечности.
