Ошибки, опасности и осложнения при операции резекции легкого по поводу туберкулеза

Осложнения интраоперационного периода при резекции легких по поводу туберкулеза могут быть обусловлены как дефектами в выполнении операции, так и объективными особенностями анатомического строения или патологического процесса в каждом конкретном случае. На основании клинического опыта выработаны хирургические приемы, которые позволяют избежать ряд хирургических ошибок при операциях, снизив тем самым степень операционного риска и число послеоперационных осложнений. Рассечение мышц грудной клетки с предварительным наложением зажимов ведет к травматизации тканей, следствием чего являются некрозы, кровоизлияния в мышцы, резкие нарушения регенерации в послеоперационном периоде, вплоть до расхождения краев раны с образованием торакального свища.

Поэтому рассечение мышц следует производить по частям, захватывая при этом зажимами лишь кровоточащие Сосуды с последующим их прошиванием, перевязкой или коагуляцией. Рассечение межреберья необходимо производить по верхнему краю ребра, что предупреждает повреждение межреберной артерии и кровотечения из нее. Выделение легкого из сращений является наиболее сложным моментом операции, особенно у больных с далеко зашедшим туберкулезным процессом с наличием мощных рубцовых сращений в области купола плевральной полости, средостения, области диафрагмы и корня легкого. Дефекты в технике при выделении легкого из сращений ведут к его повреждению, вскрытию каверны или гнойной полости легкого.

Тактической ошибкой, которая приводит к этому осложнению, обычно является настойчивая попытка разделения сращений легкого с грудной стенкой острым путем в интраплевральном слое. Выделение легкого в местах рубцовых сращений вместе с участком париетальной плевры, как правило, позволяет избежать этого осложнения. При случайном вскрытии каверны или гнойного очага рекомендуется с помощью отсоса аспирировать содержимое вскрытой полости, обильно смазать ее стенки настойкой йода, затампонировать полость и над тампоном ушить место перфорации, чтобы предупредить инфицирование операционного поля. Производят также смену инструментов, тампонов в грудной полости, операционного белья. Хирург и помощник повторно обрабатывают руки и меняют перчатки. При выделении легкого из сращений особую опасность представляют ранения крупных сосудов. По данным литературы, не таким уж редким является ранение подключичной артерии.

Справа при отделении легкого от средостения возможно ранение верхней полой вены, непарной вены, слева – ранение полунепарной вены и даже аорты. Повреждение сосудов возникает обычно во время экстраплеврального выделения легкого при насильственных манипуляциях инструментами или пальцами хирурга. Во избежание повреждения подключичных сосудов отделение легкого от купола плевральной полости и верхнего средостения лучше производить по ходу средостения от дуги аорты слева и по ходу верхней полой вены справа и только после отслоения легкого от сосудов верхнего средостения низвести верхушку легкого. В нижнем средостении вначале отделяется легкое от диафрагмы по направлению к средостению, а затем по ходу нисходящей аорты вверх слева или по непарной вене справа по направлению к корню легкого. Почти во всех случаях удается найти слой клетчатки по ходу этих сосудистых образований и тупфером или пальцем отделить легкое. Непарная вена справа повреждается во время выделения легкого или правого главного бронха при интимном его сращении с веной.

Кроме массивного кровотечения при ранении непарной вены, имеется опасность присасывания воздуха и возникновения воздушной эмболии. Поэтому в случае угрозы повреждения непарной вены целесообразна ее предварительная перевязка и рассечение. Возможно кровотечение из нераспознанных сразу дополнительных или аномальных сосудов. Так, например, при нераспознанной внутрилегочной секвестрации кровотечение может возникнуть при грубом разделении легочной связки. Большая кровопотеря при экстраплевральном выделении легкого возможна даже из мелких сосудов грудной стенки, если окончательный гемостаз откладывают на конец операции. Повреждение пищевода при выделении легкого из сращений встречается реже, чем повреждение его при наложении прошивающих аппаратов, а распознается иногда в поздние сроки после операции (3—6 недели и более) после появления пищеводного или бронхопищеводного свища. Далеко не редким операционным осложнением является повреждение блуждающего нерва, что влечет за собой ряд расстройств в послеоперационном периоде, а иногда рефлекторную остановку сердца на операционном столе. В ходе операции хирург должен внимательно проследить ход блуждающего нерва и тупфером сместить последний в сторону средостения, не повреждая его. В отдельных случаях нерв бывает вовлечен в рубцовый процесс в области корня и уже до операции выявляется ряд связанных с этим расстройств (приступы бронхиальной астмы, нарушения сердечного ритма). В этих случаях блуждающий нерв осторожно выделяют из рубцов и оставляют на средостении. В нашей клинике имеется несколько наблюдений, когда выделение блуждающего нерва из сращений сопровождалось исчезновением имевших место пооперационных функциональных нарушений. Среди других операционных осложнений, связанных с выделением легкого из сращений, наблюдаются повреждения диафрагмы. Тактика при подобном осложнении сводится к зашиванию перфорационного отверстия диафрагмы узловыми капроновыми швами. Имеются случаи полной технической невозможности отделения легкого от диафрагмы, особенно в области ее сухожильного центра. Обычно такое положение имеет место при панцирном плеврите, эмпиеме, наддиафрагмальном расположении фиброзной каверны. Не следует во что бы то ни стало настаивать на высвобождении диафрагмы от сращений.

Лучше оставить на диафрагме часть стенки плевральной или легочной полости, обработав этот участок 80% раствором трихлоруксусной кислоты или настойкой йода и тщательно выскоблив его острой ложечкой Фолькмана вплоть до рубцового слоя. Подобным образом следует поступать и в случаях невозможности отделить легкое в куполе плевры, на дуге аорты, полой вене. При выделении и перевязке легочных сосудов возможно ранение сосуда в момент его выделения, что связано с грубыми манипуляциями диссектором и с изменением самой стенки сосуда, которая, подвергаясь рубцовой трансформации, становится хрупкой и ломкой. Кровотечение из легочных сосудов может быть связано также с неправильным затягиванием лигатуры — с натяжением сосуда, так что его стенка повреждается у развилки. Мерами предупреждения повреждения легочного сосуда при выделении являются бережные, мягкие, осторожные движения, четкое знание анатомических границ элементов корня и ориентировка в возможных вариантах его строения. Прежде чем приступить к выделению сосудов, корень легкого должен быть полностью освобожден со всех сторон. Проведение диссектора осуществляется правой рукой хирурга, в то время как указательный палец левой руки находится под корнем, а I палец фиксирует легкое со стороны операционного действия.

Таким образом, корень легкого как бы зажат пальцами левой руки, обхватывающими его. Тогда при возникновении кровотечения из легочных сосудов можно временно остановить его или резко уменьшить, энергично сдавливая корень. В дальнейшем поступают в зависимости от обстоятельств: или, если есть место для проведения диссектора, обходят сосуд нейтральнее места повреждения, или накладывают аппарат УКЛ проксимальнее сжатых пальцев и прошивают оставшиеся элементы корня. В тех случаях, когда это невозможно, осуществляется интраперикардиальная обработка сосудов корня легкого. Ни в коем случае нельзя накладывать кровоостанавливающие зажимы en masse на кровоточащую область, залитую кровью. Это приводит только к еще большему повреждению тонкостенных легочных сосудов. Лишь после остановки кровотечения в результате сжатия пальцами сосудов корня и после того, как вся область корня будет осушена, постепенно разжимая пальцы один за другим, находят место повреждения и накладывают на него зажим или же сразу прошивают капроновой нитью на атравматической игле, а при удалении легкого накладывают аппарат УКЛ на корень проксимальнее сжатых пальцев.

Если это невозможно, то необходимо выделить сосуд нейтральнее места повреждения, при необходимости (удаление легкого) интраперикардиально, и там лигировать его с прошиванием. Это увеличивает объем операции при частичной резекции, но спасает жизнь больному. Иногда наблюдается «выскальзывание» сосуда из-под лигатуры. Обычно выскальзывает периферический отрезок сосуда, на который накладывают одну лигатуру, или даже просто зажим. Центральные отрезки артерий и вен следует перевязывать двумя лигатурами с прошиванием буферного участка. При этой методике соскальзывание лигатуры с центрального конца сосуда практически исключено.

Однако кровотечение из периферического отрезка тоже может быть довольно обильным, да и залитое кровью операционное поле не всегда дает возможность быстро разобраться в источнике кровотечения. Часть операционных осложнений обусловлена неправильной оценкой характера, распространенности и фазы процесса, следствием чего является выполнение недостаточной по объему частичной резекции с манипуляциями в зоне поражения. В результате этого вскрываются очаги казеоза при тупом отделении сегмента или при интраплевральном выделении легкого там, где нужно выделять его экстраплеврально; прорезываются лигатуры, наложенные на склерозированные и инфильтрированные бронхи. Это приводит к инфицированию плевральной полости, увеличению объема резецируемой ткани, к удлинению времени операции и дополнительной кровопотере.