Облитерирующий эндартериит

На сегодняшний день облитерирующий эндартериит, также известный как тромбангиит или болезнь Бюргера, относится к числу заболеваний, причины возникновения которых точно не установлены. Главная опасность этой болезни заключается в развитии гангрены пораженных конечностей. Можно ли избежать этих опасных осложнений и что для этого необходимо предпринять? В этой статье мы постараемся дать доступные и исчерпывающие ответы на эти вопросы.

Что это такое
Облитерирующий эндартериит (ОЭ) – заболевание артерий, сопровождающееся их сужением и уменьшением объемного кровотока. В медицине термин «облитерация» означает заращение полого органа изнутри за счет разрастания тканей. При ОЭ поражаются преимущественно артерии нижних конечностей. Ухудшение кровообращения приводит к трофическим нарушениям: сначала развивается ишемия, а затем – гангрена. Такие осложнения могут привести к необходимости ампутации конечности.

Причины
Существует несколько наиболее популярных теорий развития ОЭ. В современной медицине наибольшей популярностью пользуется аутоиммунная теория, поскольку у 80% больных при исследовании крови обнаруживаются антитела к сосудистой стенке. Это означает, что организм сам отторгает собственные клетки. Согласно другим теориям, заболевание может быть вызвано следующими причинами:

1. Разрастание субинтимального слоя сосудов, вызывающее сужение их просвета.

2. Гиперфункция коры надпочечников.

3. Воздействие инфекций и токсических веществ.

4. Развитие тромбов из-за повышенного содержания в организме липопротеина (а).

5. Патологические изменения в нервных стволах, вызывающие спастическую дистрофию и облитерацию.

Заболевание, как правило, поражает молодых мужчин (18-35 лет), и у женщин встречается крайне редко. Не совсем понятно, почему распределение именно такое. Возможно, в среднем мужчины раньше начинают курить и хуже питаться — но это только предположение.

В вопросах, затрагивающих факторы, предрасполагающие к развитию ОЭ, специалисты более единодушны. Чаще всего в исследованиях упоминаются следующие факторы:

курение;
злоупотребление алкоголем;
стрессы;
частые переохлаждения конечностей;
травмы;
тесная обувь;
несбалансированное питание с избытком жиров;
нарушения свертываемости крови.
Патогенез
В медицине под термином «патогенез» подразумевается механизм развития болезни. В случае с ОЭ все начинается со спазма сосудов. По мере развития заболевания просвет артерий сужается за счет утолщения их внутренней оболочки и образования тромбов.

Со временем в сосудистой стенке начинают происходить дегенеративные изменения и развивается облитерация. Внутренний слой артерии (эндотелий) отмирает, а отмершие участки замещаются плотной рубцовой тканью. Это приводит к тому, что просвет артерии сужается, а вместе с ним – и пропускная способность сосуда. В результате ухудшения кровообращения начинаются трофические изменения в тканях.

ОЭ может развиваться на протяжении нескольких лет, но бывают и варианты стремительного развития болезни – именно такие случаи представляют наибольшую опасность для здоровья пациента.

Большинство специалистов склоняется к мнению, что курение – главный пусковой механизм развития болезни. Более 90% больных облитерирующим эндартериитом это курильщики с большим стажем.

Классификация

Как и большинство заболеваний, ОЭ классифицируется в соответствии с разными критериями. Один из таких критериев – степень развития ишемии (нарушения кровоснабжения тканей):

1. Спастическая. В конечностях нарушается кровообращение, что проявляется в виде быстрой утомляемости при ходьбе, судорожных мышечных сокращений, ощущения холода и онемения.

2. Органическая. При нарушении кровообращения ткани получают недостаточное количество кислорода, что приводит к трофическим нарушениям. В ногах возникают неприятные ощущения, что приводит к хромоте. Кожа на ногах становится сухой, а ногти – ломкими.

3. Стадия трофических расстройств. В области пальцев ног возникают язвы и участки некроза. Усиливается боль в ногах, отмечаются явления мышечной дистрофии, уменьшаются икроножные мышцы.

4. Гангренозная. Из-за тромбоза и облитерации сосудов прекращается кровоснабжение конечности и возникает гангрена.

Существует и другая классификация степеней ишемии, основанная на возникновении болевых ощущений в конечностях при ходьбе (по А. Покровскому, 1979 г.):

I. после преодоления расстояния 1 км;
II а. после 500 м*;
II b. до 500 м;
III a. более 25 м;
III b. менее 25 м;
IV. боль возникает даже в состоянии покоя.
* В европейской классификации от 1992 года указывается другое значение (200 метров).

ОЭ также классифицируется по течению заболевания:

1. Острый. Клинические проявления стремительно нарастают, и стадии развития болезни быстро сменяют друг друга.

2. Подострый. Для этой формы болезни характерно волнообразное течение, когда периоды обострения чередуются с периодами ремиссии (улучшения состояния).

3. Хронический. Симптомы заболевания выражены незначительно, периоды обострения наступают редко. Это наиболее благоприятная для пациента форма ОЭ.

Симптомы
Наиболее характерный симптом, позволяющий заподозрить начало болезни — чувство слабости и дискомфорта в конечностях, обычно возникающее после физических нагрузок. Например после ходьбы или продолжительного стояния пациенты жалуются на чувство «гудения» в ногах. Нередко при физической нагрузке возникают судороги, которые проходят после отдыха. Другие характерные симптомы ОЭ:

чувство холода и/или онемения в конечностях;
сухость, уплотнение, потемнение и набухание кожи;
парестезии (ощущения мурашек, покалывания);
усиленное потоотделение в пораженных конечностях;
боли в голени при ходьбе;
уменьшение объема мышц;
трофические язвы;
отмирание тканей (гангрена).
На последних стадиях заболевания развивается так называемая перемежающаяся хромота, когда пациент из-за сильных болевых ощущениях в ногах при ходьбе вынужден постоянно останавливаться. Прогрессирование болезни сопровождается усилением спазмов и болевых ощущений, что сказывается на психоэмоциональном состоянии пациента – возникает депрессия, раздражительность, существенно ухудшается сон.

Диагностика
Заподозрить возникновение ОЭ можно при появлении одного или нескольких симптомов, о которых мы говорили выше. Основанием для беспокойства должны стать неприятные ощущения и судороги в конечностях при физической нагрузке.

Не стоит дожидаться заключительных стадий болезни, сопровождающихся сильными болевыми ощущениями и отмиранием тканей, чтобы убедиться в правильности изначального предположения. Запущенные случаи болезни могут привести к тому, что пораженную конечность придется ампутировать.

Обратиться к ангиохирургу необходимо в любом случае, а перед этим можно самостоятельно провести несколько несложных тестов, к которым прибегают специалисты при диагностике ОЭ. Существует несколько специфических проб:

1. Пациент лежа поднимает вверх обе ноги на 45 градусов от кровати и медленно скрещивает их. Побледнение кожи подошвенной поверхности стоп и появление боли в икроножных мышцах спустя 2 мин. указывает на заболевание сосудов конечности (положительная проба Ратшоу).

2. Пальцы на ногах ненадолго сдавливаются. Если после этого на коже остается бледное пятно, которое долго не исчезает, можно говорить об ишемических процессах в конечности (симптом Краковского).

3. Пациент сидит на стуле и поочередно закидывает одну ногу за другую. При ОЭ вскоре после этого у него в ногах возникает чувство «ползающих мурашек», а на нижней части ног возникает так называемая мраморная окраска (симптом Панченко).

4. Существует также триада Лериша, которая проявляется сочетанием перемежающейся хромоты, импотенции и отсутствие пульса на крупных сосудах ног.

Любой из перечисленных синдромов позволяет установить предварительный диагноз, однако для его подтверждения необходимо пройти специальные диагностические исследования.

1. Анализ крови. Примерно в 60% случаев обнаруживается С-реактивный белок и иммунные комплексы.

2. МРТ. Этот метод трехмерной визуализации позволяет исключить тромбоз.

3. УЗИ. Используется чаще, чем МРТ за счет более низкой себестоимости исследования. Позволяет выявить воспаление и утолщения сосудистой стенки, а также изменение характера кровотока.

4. Рентгенконтрастная ангиография. Один из наиболее точных и достоверных методов диагностики ОЭ, при котором в артериальное русло вводится контрастное вещество для лучшей визуализации на рентгеновских снимках.

5. Осциллография. Этот метод позволяет определить состояние пульсации артерии на разных уровнях конечности.

Лечение
Сразу следует сделать важную оговорку – самолечение при облитерирующем эндартериите недопустимо. Подбором препаратов должен заниматься только лечащий врач, исходя из результатов диагностических исследований и общего состояния больного.

Первая стадия ОЭ лечится консервативными методами, то есть при помощи медикаментов. Начиная со второй стадии может быть назначено хирургическое лечение.

Динамика лечения облитерирующего эндартериита. Источник: Open-i (Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)
Консервативные методы
Медикаментозное лечение предполагает применение нескольких групп препаратов, комплексно воздействующих на различные причины возникновения болезни:

1. Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел). Применяются для профилактики образования тромбов и улучшения циркуляции крови в конечностях.

2. Вазоактивные препараты (никотиновая кислота, ксантинола никотинат). Улучшают микроциркуляцию крови.

3. Статины (аторвастатин, финастерид). Улучшают состояние эндотелия (внутренней стенки сосудов), оказывают противовоспалительное действие, снижают уровень холестерина в крови).

4. Антагонисты кальция (верапамил, нифедипин). Предотвращают разрастание тканей эндотелия и снижают содержание холестерина в крови.

5. Стимуляторы метаболизма (депротеинизированный гемодериват крови телят, витамины группы С, В1, В6). Улучшают обменные процессы и трофику тканей.

В тяжелых случаях врач может назначить гормональную терапию с использованием кортикостероидов. Дополнительно применяются различные методы физиотерапии (диадинамические токи, гипербарическая оксигенация, баротерапия).

Принципиальное значение имеет и коррекция образа жизни. В первую очередь необходимо отказаться от курения, иначе лечение не даст ожидаемого результата. Курение в целом никогда и никому не помогало защитить свой организм от болезней — отказ от него всегда хороший шаг на пути к излечению.

Оперативное лечение
Хирургическое лечение показано на 2, 3 и 4 стадиях развития ишемии. В современной клинической практике чаще применяются малоинвазивные операции. Например, широкое распространение получили такие методы, как поясничная и периартериальная симпатэктомия, позволяющие снять спазм сосудов и улучшить кровообращение. Эти операции проводятся под наркозом, длятся не более часа и практически не оставляют шрамов.

Существуют также и операции, воздействующие непосредственно на магистральные сосуды: резекция (частичное удаление) и протезирование аорты, а также обходное шунтирование (создается обходной путь, позволяющий перенаправить кровоток мимо пораженного участка сосуда).

В самом худшем случае, при развитии гангрены на фоне облитерирующего эндартериита показана ампутация пораженной конечности. Такие операции проводят только если процесс отмирания тканей уже необратим.

Прогноз и профилактика

Выявление ОЭ на ранних стадиях дает относительно благоприятный прогноз: полностью заболевание вылечить нельзя, однако при помощи медикаментов можно поддерживать нормальную двигательную активность.

Если ОЭ выявляется уже на поздних стадиях, а у самого пациента не получается отказаться от курения и употребления алкоголя самостоятельно, в течение ближайших 2-3 лет наступает гангрена, и пораженную конечность придется ампутировать.

С целью профилактики ОЭ пациенту следует:

отказаться от никотина и алкоголя;
избегать перегрева и переохлаждения конечностей;
носить только удобную обувь;
свести к минимуму нервное напряжение, не допускать стрессовых ситуаций;
регулярно проходить курсы массажа стоп, голеней и спины.
Очень важно сократить калорийность питания, отказаться от жирных, жареных и сладких блюд. Несмотря на болевые ощущения, необходимо ходить пешком не менее 40 минут в день, делая короткие паузы при необходимости. Допускается плавание и езда на велосипеде.

Заключение
Несмотря на разногласия в вопросах, затрагивающих причины возникновения облитерирующего эндартериита, специалисты сходятся во мнении, что пусковым фактором развития болезни является курение. Именно поэтому для успешного лечения необходим отказ от сигарет. Соблюдение предписаний врача помогает существенно улучшить прогноз и добиться стойкой ремиссии.

Источники
О.В.Киршина, Н.Ю.Коробова // Хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей
А.В.Прохоров // Облитерирующий эндартериит
Л.А.Бокерия, А.В.Покровский // Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей