НАТУРАЛЬНАЯ ОСПА

Натуральная оспа – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом, протекающее с характерной температурной кривой и своеобразной папулезно-везикулезно-пустулезной сыпью.
История натуральной оспы может быть разделена на два периода: первый – мрачный период торжества инфекции и второй – после открытия вакцинации Э. Дженнером в 1796 г. – период активной иммунизации и победы человечества над этой болезнью. Начало первого периода уходит к временам глубокой древности, когда эпидемии натуральной оспы опустошали города и даже страны в Азии и Африке. В VI веке появились первые сведения о натуральной оспе в Европе, в XVI столетии она была завезена в Америку, где от нее вымирали целые племена. В XVI–XVII веках в Европе ежегодно заболевало более 10 000 000 и умирало 1,5-2 млн. людей.
Положение изменилось с того времени, как английским врачом Э. Дженнером был научно разработан метод оспопрививания. Работая в сельской местности, он слышал от окружающих, что лица, переболевшие легкой коровьей оспой, становятся невосприимчивыми к натуральной оспе, и убедился в этом, проводя наблюдения. В 1796 г. Дженнер сделал публичный опыт – прививку мальчику коровьей оспы. Через месяц мальчик был заражен натуральной оспой и не заболел.
По разработанному Дженнером методу прививка производилась гуманизированной вакциной: материал из пустулы коровьей оспы наносили на поврежденную кожу человека, а затем прививки делались «с ручки на ручку». С 60-х годов прошлого столетия прививки против натуральной оспы стали производить оспенным детритом, т.е. специально приготовленным материалом, полученным из пустул вакцинированных телят и коров. Постепенно оспопрививание в ряде стран становилось обязательным. В нашей стране декрет об обязательном оспопрививании был издан в 1919 г. В 1936 г. натуральная оспа в СССР была ликвидирована, в дальнейшем возникали лишь единичные случаи натуральной оспы, завезенной из других стран. Ученые Советского Союза Н.Ф. Гамалея, М.А. Морозов и др. внесли большой вклад в разработку оспопрививания. На XI Всемирной ассамблее ВОЗ в 1958 г. делегацией СССР была сформулирована проблема ликвидации натуральной оспы на земном шаре.
С 1967 г. начала осуществляться специальная программа ВОЗ по глобальной ликвидации натуральной оспы путем всеобщей иммунизации, и к 1971 г. устойчивое снижение произошло в странах Западной и Центральной Африки и Южной Америки. С начала усиленной борьбы с оспой (январь 1967 г.) сообщения о заболеваниях поступали из 42 стран, в 1968 г. из – 38 стран, в 1969 г. – из 30, в 1970 г. – из 23, в 1971 г. – только из 10. В 1974 г. эпидемии натуральной оспы сохранялись в Республике Конго, Южном Судане и Эфиопии. В этих странах была усилена работа по вакцинации населения. С 1978 г., по сообщению ВОЗ, заболеваний натуральной оспой не стало. Приведенные ниже краткие сведения об оспе имеют в основном историческое значение. Однако нельзя забывать о том, что вирус оспы пока еще существует и, следовательно, возможно появление этого заболевания.
Возбудителем натуральной оспы является вирус Strongyloplasma variola. Под названием элементарных телец он был описан Пашеном еще в 1906 г. Вирус содержит ДНК и в пораженных клетках образует крупные включения, описанные Гварниери (тельца Гварниери), которые, как полагают, представляют собой скопления вирионов, окруженных продуктами клеточного распада. Основным свойством является высокая устойчивость вируса натуральной оспы во внешней среде, особенно при высыхании частиц гноя и корок. Он может сохраняться 35-40, а в темноте – 80-90 дней. Сухие корки остаются заразительными несколько лет. Белье больных может быть заразительным несколько недель и даже месяцев. При замораживании вирус натуральной оспы сохраняется десятками лет. Имеется много разновидностей вируса оспы, патогенных для разных животных и птиц. Все они близки к возбудителю натуральной оспы человека. Одним из вариантов (возможно, мутантов) вируса натуральной оспы является возбудитель очень доброкачественного заболевания, называемого алястрим и в прошлом распространенного в Южной Америке (Бразилия) и Африке.
Эпидемиология
Источником инфекции является больной натуральной оспой и вариолоидом. Он заразителен с конца инкубационного периода и на протяжении всей болезни до отпадения корочек. Очень большую опасность представляют трупы умерших от оспы.
Пути передачи в основном воздушно-капельный и пылевой (с потоками воздуха вирус натуральной оспы может переноситься в соседние помещения и этажи). Передача инфекции нередко осуществляется и через предметы, главным образом белье, перевязочный материал, носилки. Возможна передача вируса натуральной оспы через плаценту плоду. Дети могут рождаться в разных стадиях заболевания, вплоть до стадии остаточных рубцов.
Восприимчивость к натуральной оспе у неболевших и невакцинированных почти всеобщая.
Заболеваемость до вакцинации была очень высокой Она возрастали зимой и весной, характеризовалась эпидемическими подъемами через каждые 4-5 лет. До введения массового оспопрививания основной контингент больных составляли дети.
После введения вакцинации заболеваемость натуральной оспой сохранялась там, где недостаточно проводилась вакцинация (Индия, страны Африки). В 50-60-х годах в связи с широкими международными контактами наблюдались заносы оспы и связанные с ними эпидемические вспышки во Франции, Великобритании, Нидерландах, ФРГ, США, Польше, Югославии. Иммунитет после перенесения натуральной оспы пожизненный. Летальность в прошлом составляла около 50%, в последние годы была невысока. Снижение произошло за счет антибиотикотерапии при гнойных осложнениях.
Патогенез и патологическая анатомия
Вирус натуральной оспы проникает в организм, как правило, через верхние дыхательные пути: возможно также заражение через кожу и трансплацентарно. Размножается преимущественно в легких и регионарных лимфатических узлах, попадает в кровь, оседает в клетках ретикулоэндотелиальной системы любых органов, затем возникает вторичная вирусемия, что означает начало болезни. При вторичной вирусемии вирус натуральной оспы оседает в коже и слизистых оболочках, где появляются макулы, папулы, везикулы, пустулы. Везикулы состоят из отдельных полостей, разделенных тонкими перегородками, образуемыми остатками клеточных оболочек.
С 4-6-го дня болезни происходит накопление антител.
Натуральная оспа и ее клинические проявления
Инкубационный период чаще 11-13 дней.
В течении болезни различают 4 периода: начальный, или катаральный, высыпания, нагноения оспы и период подсыхания и отпадания корок.
Начальный, или катаральный, период натуральной оспы продолжается 3-4 дня. Внезапно с ознобом повышается температура, появляются головная боль, боли в крестце и пояснице. У детей болезнь часто начинается со рвоты и болей в животе. На 2-3-й день примерно у 1/3 больных внизу живота, на внутренних поверхностях бедер (бедренный треугольник Симона) и в области грудных мышц, подмышечных впадин и внутренней поверхности плеча появляется мелкоточечная или петехиальная продромальная сыпь. Сыпь держится от нескольких часов до 2 дней. Затем температура снижается (иногда до нормы) и больные чувствуют себя лучше.
Период высыпания начинается на 4-5-й день протекания натуральной оспы, когда появляются истинная оспенная пятнисто-папулезная сыпь. Она высыпает этапно, так же как при кори, в течение 3 дней.
Папулы расположены глубоко в коже, на ощупь Плотны, цвет их сначала розовый, затем ярко-красный. Через 2-3 дня папулы превращаются в везикулы желтовато-белого цвета с перламутровым блеском. Одновременно с экзантемой появляются везикулы на слизистых оболочках (на небе, в зеве, на слизистых оболочках щек, дыхательных путей и мочеполовых органов), которые быстро мацерируются и превращаются в эрозии, язвочки. Период нагноения начинается с 3-4-го дня от начала оспы и с 7-8-го дня болезни. Температура тела вновь повышается обычно до высоких цифр. Состояние больных в это время тяжелое, сознание спутанное, часто наблюдаются бред и одышка, у многих больных натуральной оспой развивается пневмония. Везикулы мутнеют и превращаются в пустулы, плотны, напряжены, расположены на гиперемированном инфильтрированном основании.
Период подсыхания и отпадения корок начинается с 11-12-го дня протекания натуральной оспы. Температура постепенно снижается, и больной медленно поправляется; отпадение корок продолжается 2-3 нед.
Натуральная оспа в среднем длится 5-6 нед. При натуральной оспе наблюдается лейкоцитоз с максимумом в периоде образования пустул, лимфоцитов, появление плазматических клеток, резкий нейтрофилез со сдвигом влево.
Клинические формы натуральной оспы:
Сливная оспа (Variola confluens) характеризуется очень обильным высыпанием со слиянием отдельных элементов в большие плоские пузыри и резко выраженными явлениями общей интоксикации. Летальность высокая. После появления антибиотиков процент осложнений и летальность снизились.
Пустулезно-геморрагическая, или черная, оспа (variola haemorrhagica) характеризуется кровоизлияниями в везикулы, отчего последние приобретают темно-коричневый или черный цвет. Заболевание протекает чрезвычайно тяжело, с высокой летальностью.
Оспенная пурпура (Purpura variolosa) отличается появлением множественных кровоизлияний в кожу – от петехий до крупных кровоподтеков, возникающих на 2-3-й день болезни. Развивается тяжелейший токсикоз, и смерть наступает на 3-4-й день болезни, еще до появления оспенной сыпи.
Вариолоид (Varioloid) – легкая модифицированная форма натуральной оспы у вакцинированных. Отличается легким течением начального периода и отсутствием перехода везикул в пустулы. Начальный период часто протекает при субфебрильной температуре, продромальная сыпь отсутствует, истинная оспенная сыпь отличается полиморфизмом, вторичного подъема температуры нет. Корки образуются на 9-10-й день.
На основании изучения современной натуральной оспы выделена еще одна форма – оспа без сыпи. Она начинается так же, как обычно, с высокой температуры, которая держится 3-4 дня, сыпь не появляется, температура падает и больной поправляется. Существование такого заболевания доказано вирусологически и серологически.
Алястрим (Variola minor) вызывается особым возбудителем, отличающимся от возбудителя истинной оспы.
Заболевание похоже на вариолоид. Начальный период протекает легко, нагноения сыпи нет. Отдельные элементы сыпи мелкие, сразу после пузырьков образуются корочки, которые быстро подсыхают и отпадают без образования рубцов.
Осложнения натуральной оспы очень разнообразны. Часты осложнения со стороны нервной системы: энцефалиты, миелиты, невриты. У многих больных возникают гнойные осложнения, обусловленные вторичной инфекцией: абсцессы, флегмоны, лимфадениты, гнойные отиты, бронхопневмонии, абсцессы легких, плевриты, остеомиелиты, артриты, сепсис и многие другие. В последующем часто оставалась слепота, глухота и другие тяжелые последствия.
Диагноз
В периоде истинной сыпи установить диагноз довольно просто, но сделать это надо как можно раньше. В ранние сроки диагностика трудна, натуральную оспу приходится дифференцировать от пневмонии, сепсиса, кори, в период высыпания – преимущественно от ветряной оспы.
Имеются хорошо разработанные методы специфической диагностики оспы (обнаружение вируса или нарастание антител в крови).
Вирус может быть обнаружен путем: 1) обычной микроскопии с окраской мазка серебрением по методу Морозова; 2) электронной микроскопии жидкости пузырька; 3) выделения вируса в хорионаллантоисной оболочке куриного эмбриона или в культуре ткани. Обнаружить вирусный антиген можно реакцией преципитации в геле с гипериммунной сывороткой животного и методом иммунофлюоресценции.
Определение антител в сыворотке крови производится, как и при других вирусных инфекциях, РН, РСК, РТГА и методом иммунофлюоресценции. Нарастание титра антител выявляется с 5-8-го дня заболевания.
Для более быстрой и точной диагностики натуральной оспы обычно пользуются одновременно несколькими методами.
Прогноз
Прогноз зависит от формы болезни. При вариолоиде летальность незначительная; при натуральной оспе у непривитых она может быть велика.
Лечение
Для лечения натуральной оспы используют специфический гамма-глобулин (3-6 мл внутримышечно повторно).
Этиотропного лечения при оспе не существует. В связи с частым присоединением гноеродной инфекции необходима мощная антибиотикотерапия в виде полусинтетических препаратов пенициллина, мономицина, гарамицина и др.
При выраженной интоксикации применяют дезинтоксикационную терапию, кортикостероиды.
Профилактика
Каждый случай заболевания натуральной оспой и даже подозрение на нее рассматриваются как чрезвычайное происшествие. О нем немедленно сообщают в СЭС и отдел здравоохранения. Больного госпитализируют до полного отпадения корок, но не менее чем на 40 дней от начала заболевания, его обслуживает специально выделенный персонал, повторно привитый против оспы.
После госпитализации больного проводят тщательную заключительную дезинфекцию. Всех контактировавших с больным натуральной оспой изолируют в специально выделенные помещения на 14 дней; им сразу же делают прививки против оспы. За очагом устанавливают наблюдение в течение 14 дней. Лица из непрямого контакта в течение этого срока находятся под медицинским наблюдением и тоже немедленно прививаются против натуральной оспы. Оспопрививание в кратчайшие сроки проводят и среди жителей населенного пункта, стремясь охватить как можно больше людей. Для лиц с противопоказаниями к оспопрививанию используют специфический гамма-глобулин.
Основным методом профилактики натуральной оспы является оспопрививание.
Оспопрививание
Прививки против натуральной оспы производят живым вирусом осповакцины, выращенной на коже теленка. В организме человека он вызывает патологический процесс, который приводит к выработке иммунитета, предохраняющего от заражения натуральной оспой.
Прививки против натуральной оспы до 1980 г. были обязательными. Первичную вакцинацию проводили в возрасте от 1 года до 2 лет. Ревакцинацию проводили в возрасте 8 и 16 лет. Противопоказания те же, что и в отношении других прививок; серьезным противопоказанием были заболевания кожи. Прививку производили на наружной поверхности верхней трети плеча.
На 4-5-й день после вакцинации на месте разрезов появляются папулы; на 6-7-й день они превращаются в везикулы; на 7-9-й день – в пустулы; с 10-11-го дня пустулы начинают подсыхать с образованием корочек, которые отпадают на 3-4-й неделе, оставляя рубчики. При отрицательном результате прививку повторяли на другой руке. При повторном отрицательном результате прививку делали через год.
Поствакцинальные осложнения. Оспопрививание иногда сопровождается развитием специфических осложнений с преимущественным поражением нервной системы. Энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты наблюдаются при первичной вакцинации через 8-12 дней после прививки. Их клинические проявления те же, что и при энцефалитах другой природы. Основные осложнения с преимущественным поражением кожи следующие: 1) чрезмерно резкая местная реакция, для которой характерно появление выраженных воспалительных изменений; 2) генерализованная вакцинальная реакция, характеризующаяся высыпанием везикулезных элементов на теле вследствие гематогенного распространения вируса натуральной оспы. Развитие вторичных оспин абортивное, общее состояние обычно нарушено мало. Иногда это осложнение протекает очень тяжело; 3) вакцинальная экзема возникает при вакцинации больных экземой или при занесении на их экзематозные участки оспенного вируса от другого ребенка. Это тяжелейший процесс, протекающий с интоксикацией; описываются смертельные исходы. Поражение кожи является абсолютным противопоказанием к оспенной вакцинации; 4) побочные оспины возникают на соседних с местом прививки участках кожи вследствие распространения вируса натуральной оспы по лимфатическим путям. Течение их абортивное, без особого влияния на общее состояние; 5) аутоинокуляция – возникновение оспин на любом участке кожи и слизистых оболочек вследствие механического переноса вируса оспы ребенком или окружающими.
Лечение натуральной оспы при возникновении осложнения проводится в стационарах. Используется противооспенный гамма-глобулин повторно и многократно.