Как диагностируется менингококковая инфекция?

Клинический диагноз единичных случаев менингококкового назофарингита маловероятен в связи с отсутствием патогномоничных симптомов и всегда требует бактериологического подтверждения, т.е. получения и типирования культуры менингококка из носоглоточной слизи.

Клиническая диагностика менингококовой инфекции и менингококкемии в типичных случаях не представляет трудностей, однако возможно большое сходство с целым рядом болезней, протекающих с геморрагическими высыпаниями и поражением ЦНС. Менингококковый менингит клинически трудноотличим от других гнойных первичных менингитов, поэтому важно лабораторно подтвердить диагноз генерализованной менингококковой инфекции. Особое значение для дифференциальной диагностики с вирусными инфекциями имеют островоспалительные изменения в крови. Для диагностики менингококкового менингита решающее значение имеет исследование спинно-мозговой жидкости.

Лабораторная диагностика менингококковой инфекции основана на применении микробиологических методов, РЛА и ПЦР. Бактериоскопически менингококк можно обнаружить в крови и спинно-мозговой жидкости, однако данные бактериоскопии ориентировочны. Выделение культуры менингококка — наиболее достоверный метод, но его результаты зависят от многих факторов.

Применение антибиотиков до забора спинно-мозговой жидкости и крови уменьшает частоту высева в 2-3 раза.
Важно доставить материал в лабораторию сразу поле забора (без охлаждения).
При использовании качественных питательных сред частота положительных результатов на практике составляет 30-60%.

РЛА, применяемая для выявления антигена менингококка в спинно-мозговой жидкости, увеличивает частоту положительных результатов до 45-70%, наконец ПЦР позволяет подтвердить диагноз более чем у 90% больных, причём антибиотики не влияют на частоту положительных результатов.

Получение культуры возбудителя позволяет определить его чувствительность к антимикробным препаратам и при необходимости провести коррекцию этиотропной терапии.

Иммунологическая диагностика менингококковой инфекции (РПГА) имеет вспомогательное значение, так как антитела выявляются не ранее 3-5-го дня болезни. Достоверное значение имеет исследование парных сывороток крови, причём 4-кратное нарастание титров выявляется у 40-60% больных, a v детей в возрасте до трёх лет — не более чем у 20-30%.
Диагностика и оценка тяжести менингококковой инфекции и септического процесса

Среди детских инфекционных болезней, приводящих к сепсису, особняком стоит менингококкемия. Раннее распознавание и лечение вероятного менингококкового сепсиса способствует снижению смертности.

Начиная с 1966 г., более двадцати пяти специальных систем оценки были предложены, чтобы определить степень тяжести менингококковых болезней. Все они рассчитаны на оценку в момент поступления ребенка с подозрением на менингококковую инфекцию. Большинство из них были созданы и адаптированы для достаточного числа различных популяций детского населения. Показатели, используемые в данных шкалах, включают клинические и лабораторные переменные или их комбинацию.

Ниже приведем клинические и лабораторные критерии, которые достоверно чаще встречались в группе умерших пациентов.

Дифференциальная диагностика менингококковой инфекции

Дифференциальная диагностикя менингококковой инфекции проводится, основываясь на клинической форме болезни. Менингококковый назофарингит дифференцируют от ОРЗ. гриппа, ангины. Менингококкемию в ряде случаев приходится дифференцировать от других инфекционных болезней, для которых характерны лихорадочно-интоксикационный синдром и геморрагическая сыпь (риккетсиозы, геморрагическая лихорадка, лептоспироз). сепсиса, геморрагической формы гриппа, токсико-аллергических (медикаментозных) дерматитов, геморрагического диатеза, острого лейкоза. Сочетанную форму болезни также дифференцируют от сепсиса, лептоспироза, риккетсиозов.

Дифференциальная диагностика менингококкового менингита проводится с другими первичными и вторичными гнойными менингитами, серозными вирусными менингитами, туберкулёзным менингитом; менингизмом при острых лихорадочных заболеваниях, экзогенных и эндогенных интоксикациях, нарушениях мозгового кровообращения, объёмных процессах в ЦНС.

Главная особенность менингококкемии состоит в появлении геморрагической сыпи в течение первых суток болезни, при других инфекциях — не ранее 2-4-го дня болезни. При сепсисе, чаще вызванном грамотрицательными микроорганизмами, сыпь может быть внешне сходна с коккемическои, возможно развитие инфекционно-токсического шока, но в большинстве случаев имеются входные ворота (например, гениталии) и первичный очаг (мочевыводящие, желчевыводящие пути и др.). Характерные признаки — увеличение селезёнки, полиорганность поражений, более поздние сроки появления сыпи (на 3-5-й день). До настоящего времени встречаются случаи, когда на догоспитальном этапе диагностируют геморрагическую форму гриппа. Следует подчеркнуть, что сыпь, в том числе геморрагическая, при гриппе не возникает, однако возможны мелкие петехии в местах трения одежды, при сильном кашле у детей — кровоизлияния в склеры, веки, на лбу, на шее.

Токсико-аллергическая сыпь может в редких случаях носить геморрагический характер или приобретать геморрагический характер на 2-4-й день, однако при этом отсутствуют лихорадка, озноб и другие проявления токсикоза. Сыпь обильная, часто сливная, особенно в области суставов, на щеках, животе, выпуклой части ягодиц. Наблюдаются стоматит, глоссит. Для геморрагического васкулита лихорадка и интоксикация не характерны, элементы сыпи располагаются вблизи крупных суставов, имеют вид бляшек, папул правильной округлой формы, которые на 2-3-й день приобретают геморрагический характер. Описанной в литературе молниеносной формы капилляротоксикоза не существует, по всем клиническим и лабораторным критериям она соответствует фульминантной менингококкемии. Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) характеризуется повышенной кровоточивостью слизистых оболочек, правильной формы кровоизлияниями з кожу, отсутствием лихорадочно-интоксикационного синдрома.

При остром лейкозе возможно появление геморрагической сыпи на фоне других проявлений болезни (общей слабости, носовых кровотечений, бледности кожи, некротической ангины, лихорадки), которые предшествуют появлению сыпи на 2-3-й неделе и далее.

Большие трудности представляет дифференциальная диагностика сочетанной формы менингококковой инфекции с острым сепсисом, чаще всего стафилококковым, протекающим с эндокардитом и тромбоэмболиями мозга. В этих случаях сыпь может появиться на 2-3-й день болезни, но часто наряду с геморрагиями имеются пустулёзные и пустулёзно-геморрагические элементы. Особенно характерны геморрагические высыпания в области ладоней, стоп, на пальцах. Часто зыслушиваюгся шумы в области сердца. Помимо менингеальной, обнаруживают грубую очаговую симптоматику. Исследования спинно-мозговой жидкости выявляют 2-3-значный нейтрофильный или смешанный плеоцитоз. Следует отметить, что в ранние сроки УЗИ сердца не позволяет обнаружить наложения на клапанах.

Важно подчеркнуть, что. помимо менингококкового. первичными (без наличия гнойно-воспалительного очага) могут быть пневмококковый и гемофильный менингиты. При этом клинические различия носят количественный характер и не позволяют провести дифференциальную диагностику без бактериологического подтверждения. Важное значение имеет выявление пневмонии, отита, синусита, свойственных вторичному пневмококковому менингиту. Кроме того, пневмококковый менингит может быть проявлением пневмококкового сепсиса (пневмококнемии), для которого характерна мелкая геморрагическая сыпь, локализующаяся преимущественно на боковых поверхностях грудной клетки. Вторичные формы гнойного менингита развиваются при наличии гнойного очага или сепсиса, поэтому дифференциальная диагностика не представляет трудностей.

Дифференциальная диагностика с серозным вирусным менингитом часто возможна на догоспитальном этапе на основании:

клинических симптомов вирусной инфекции (катарально-респираторный или диспепсический синдром, паротит);
появления признаков менингита на 3-5-й дни болезни и позже;
доброкачественной картины болезни (умеренно или слабо выраженный менингеальный синдром, лихорадка в пределах 37,5-39 «С, отсутствие расстройств сознания).

Определённые трудности возникают при исследовании спинно-мозговой жидкости на ранних этапах развития болезни. В этих случаях часто выражен нейтрофильный плеоцитоз (90% нейтрофилов). При этом, как правило, спинно-мозговая жидкость прозрачная, количество клеток не превышает 200 в 1 мкл, содержание глюкозы соответствует верхней границе нормы или повышено. В сомнительных случаях следует сделать повторную пункцию через 24-48 ч. Если цитоз станет лимфоцитарным, то речь идёт о вирусном менингите, если же менингит бактериальный, в спинно-мозговой жидкости обнаруживают гной или сохраняется нейтрофильный цитоз. В последние годы чаще, в связи с ростом заболеваемости туберкулёзом, встречается туберкулёзный менингит. В поле зрения инфекциониста попадают, как правило, больные, у которых туберкулёз не диагностирован либо менингит — единственное клиническое проявление болезни. При этом характерны выраженная лихорадка, постепенное, в течение нескольких дней, нарастание головной боли, затем присоединение рвоты и появление менингеальных симптомов на 5-7-й день болезни, ранние парезы черепных нервов. При исследовании спинно-мозговой жидкости характерны невысокий (до 200-300 в 1 мкл) лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, снижение уровня глюкозы со 2-й недели болезни. повышенное содержание белка. При малейшем подозрении на туберкулёзную этиологию менингита необходимы микробиологические исследования на микобактерию туберкулёза, исследование спинно-мозговой жидкости методами ИФА и ПЦР, рентгенологическое исследование лёгких и осмотр глазного дна (милиарный туберкулёз!). Если клинически нельзя исключить туберкулёзную этиологию менингита, специфическое лечение следует начинать, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза. При многих лихорадочных заболеваниях (грипп, пневмония, сальмонеллёз, рожа и др.) может развиваться менингеальный синдром. В этих случаях больных следует экстренно госпитализировать в инфекционный стационар. Окончательный диагноз устанавливают на основании исследования спинно-мозговой жидкости. Менингизм возможен при некоторых отравлениях (например, суррогатами алкоголя), комах (диабетической, уремической. печёночной). Во всех этих случаях отсутствует выраженная лихорадка, доминирует общемозговой синдром, присутствуют признаки соответствующей патологии.

При субарахноидальных кровоизлияниях на 3-4-й день болезни часто развивается картина асептического менингита, сопровождающаяся лихорадкой, нарастанием менингеальных симптомов. Спинно-мозговая жидкость, полученная при спинномозговой пункции. окрашена кровью, причём после центрифугирования выявляется её ксантохромия. При микроскопическом исследовании обнаруживают эритроциты, количество лейкоцитов составляет 100-400 в 1 мкл, значительно повышен уровень белка. Главная трудность состоит в том, что при менингококковом менингите воспаление оболочек также может носить гнойно-геморрагический характер. Именно поэтому очень важны анамнестические данные: для субарахноидального кровоизлияния характерны внезапная головная боль («удар в голову»), рвота, раннее появление менингеальных симптомов. Лихорадка присоединяется позднее, на 2-3-й день болезни. В сомнительных случаях необходимо дополнительное обследование (эхоэнцефалография, КТ, МРТ).

Показания к консультации других специалистов

Консультация невролога — для уточнения характера поражение ЦНС, при подозрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнительных случаях.

Консультация нейрохирурга — при необходимости дифференциальной диагностики с объёмными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.).

Консультация офтальмолога — при подозрении на поражение органа зрения или объёмные образования в ЦНС (осмотр глазного дна).

Консультация отоневролога — при поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит).

Консультация кардиолога — при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжёлого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит).

Консультация реаниматолога — при признаках нарушения жизненно важных функций, при необходимости катетеризации центральной вены.