Инфекции и кишечная непроходимость. Клиническая дифференциация кишечной непроходимости
Острая кишечная непроходимость нередко является причиной диагностических ошибок при распознавании острых кишечных инфекций. По данным Б.С.Розанова (1971), до 20% больных с острой кишечной непроходимостью первоначально госпитализировались в инфекционные отделения. В настоящее время различают два вида кишечной непроходимости: 1) динамическую (функциональную), в том числе спастическую и паралитическую, и 2) механическую, в том числе странгуляционную, обтурационную и смешанного типа. По данным В.Н.Стручкова и Э.В.Луцевича (1986), в последние годы отмечаются уменьшение числа случаев обтурационной и увеличение странгуляционной непроходимости. По мнению И.В.Данилова, Д.Г.Караванова (1966), инвагинацию кишечника чаще принимают за дизентерию, а странгуляционную кишечную непроходимость — за пищевые токсикоинфекции (сальмонеллезы). Вместе с тем число больных сострангуляционной кишечной непроходимостью составляет 1/3 общего числа больных с кишечной непроходимостью. По мнению В.И.Стручкова и Э.В.Луцевича (1986), целесообразно различать в клинической картине острой кишечной непроходимости три периода. Первый период, или начальная стадия, продолжается от 2 до 12 ч.
Доминирующим симптомом болезни этого периода является боль (особенно при странгуляционной непроходимости) которая носит схваткообразный характер. Второй период или промежуточная стадия, характеризуется гемодинамическими сдвигами (учащенный пульс, снижение АД). Продолжительность 2-го периода от 12 до 24 ч. Боль в области живота приобретает постоянный характер, а затем возникают полная задержка стула, газов и частая рвота. Перистальтика становится менее активной, шумы в брюшной полости — менее выраженными, чем в 1-м периоде. Нарастают признаки обезвоживания. Третий период характеризуется ухудшением состояния больных до крайне тяжелого. Основные симптомы — «каловая рвота», сухой язык, вздутие живота, отсутствие перистальтики, частый малый пульс, низкие цифры АД. Развивается перитонит. Основной симптом кишечной непроходимости — боль в области живота. Она отмечается у всех больных. Характерна значительная болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку в точке, расположенной на 2 поперечных пальца ниже пупка по средней линии, соответственно локализации корня брыжейки (симптом Тевенара). Боль является не только обязательным спутником заболевания, но и ее наиболее ранним симптомом. А.В.Мельников предложил назвать первую стадию болезни стадией боли. Боль в области живота носит приступообразный характер, что связано с перистальтикой кишечника.
Четкой локализации ее в каком-либо отделе живота не отмечается. Она исчезает на 2—3-й день из-за нарушения нервных механизмов, регулирующих моторику кишечника, и это служит плохим прогностическим признаком. По мнению исследователей, рвота при кишечной непроходимости отмечается у 70—80 % больных. Она имеет рефлекторное происхождение и относится к числу ранних симптомов болезни. Чем выше локализация непроходимости, тем чаще бывает рвота. Значительно реже рвота возникает при низко расположенном препятствии по ходу кишечника. При перитоните генез рвоты усложняется, так как ее обусловливают также интоксикация и водно-электролитные нарушения. Важным дифференциально-диагностическим признаком является рвота, не приносящая больному облегчения. Этим она отличается от рвоты при острых кишечных инфекциях.
Для кишечной непроходимости характерна задержка стула и газов. Однако в первые часы болезни, особенно при высокой кишечной непроходимости, может наблюдаться оформленный и даже жидкий стул, нередко повторяющийся 3—4 раза в день. Он иногда имеет примесь слизи. При непроходимости на почве инвагинации могут быть кровянистые выделения из заднего прохода, что является причиной ошибочной диагностики дизентерии. Температура тела у больных до развития перитонита обычно нормальная. Пульс с первых часов болезни, как правило, учащен, а спустя 12—24 ч тахикардия становится одним из важных симптомов болезни. АД часто коррелирует с тяжестью заболевания. Артериальная гипотензия характерна для периода развития перитонита. Язык в первые часы заболевания не обложен, влажный, но при нарастании явлений непроходимости становится сухим и обложенным, с коричневым налетом. Изо рта часто исходит неприятный запах (при развитии перитонита он становится «каловым»).
