Герпес

Источником инфекции являются больные люди и вирусоносители (примерно в 10-15% случаев инфекция передаётся от человека, не имеющего клинических проявлений герпетической инфекции). Передача осуществляется воздушно-капельным, контактным, половым путём и трансплацентарно.

Первичное заражение происходит в раннем детском возрасте после исчезновения материнских антител. Инкубационный период при острой инфекции составляет 2-12 (обычно около 3-4) суток. Первичная инфекция чаще протекает субклинически, у ребёнка вырабатываются специфические антитела. Однако она не завершается элиминацией вируса из организма человека, а переходит в латентную форму. Вирус при этом сохраняется в неактивном состоянии в чувствительных нейронах краниальных и спинальных ганглиев. У небольшого числа детей (10-20%) уже первичная инфекция может проявляться симптомами поражения различных органов и тканей.
По локализации поражений различают следующие клинические формы герпетической инфекции:

1) герпес слизистых (рта, дыхательных путей, половых органов),

2) герпес кожи (локализованные и распространённые),

3) офтальмогерпес (коньюнктивит, кератит, увеит, хориоретинит и т.д.),

4) герпетические энцефалиты и менингоэнцефалиты,

5) генерализованную герпетическую инфекцию (воспаление внутренних органов, которое может сопровождаться поражением ЦНС).
ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ.

Это – наиболее распространённая форма герпетической инфекции (ГИ). Локализованная ГИ обычно сопровождает какое-либо заболевание (ОРИ, пневмония, менингококковая инфекция и др.) и развивается в периоде разгара основного заболевания или в периоде реконвалесценции. Синдром интоксикации отсутствует. Герпетические высыпания обычно локализуются на губах или на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis). На месте будущих высыпаний больные ощущают зуд, жжение или напряжение кожи. На умеренно инфильтрированной коже появляется группа мелких пузырьков, диаметром около 1-5 мм, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки расположены группой и иногда слиаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое пузырьков постепенно мутнеет. В дальнейшем пузырьки вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Без лечения процесс обычно купируется за 7-14 дней. Иногда эрозии инфицируются вторичной бактериальной флорой, что осложняет обычно благоприятное течение этой формы ГИ. При рецидивах герпес поражает одни и те же участки кожи, что связано с персистенцией его в одних и тех же нейронах. Эта форма ГИ не представляет опасности для самого больного, но может иметь эпидемиологическое эначение. Об этом следует помнить при контакте с ребёнком, высоко чувствительным к этой инфекции (имеющим иммунодефицит разной этиологии; с проявлениями атопического дерматита, на фоне которого легко развивается экзема Капоши; и др.).

Распространённое герпетическое поражение кожи затрагивает две и более части тела ребёнка. Развитие такой формы ГИ может быть связано как с гематогенным распространением вируса, так и с механическим разносом инфекции при тесном контакте (у спортсменов), при наличии кожного зуда из-за сопутствующего заболевания (обычно у детей с аллергодерматозами). Местные проявления такие же как при локализованной форме ГИ. Однако распространённое поражение кожи уже, как правило, сопровождается синдромом интоксикации (температура до 38-38,50С, слабость, вялость, недомогание, явления астении, нарушение аппетита, сна и т.д.). Элементы сыпи могут находиться в разных стадиях развития. Однако групповой характер высыпаний позволяет легко отличить эту форму ГИ от ветряной оспы, для которой тоже присущ полиморфизм сыпи. Часто отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов, при пальпации они умеренно болезненны. Естественное течение заболевания у детей без иммунодефицита продолжается 2-3 недели, редко – дольше. Мутное содержимое пузырьков делает необходимым дифференцировать эту инфекцию с пиодермией. Отличить ГИ позволяют динамика сыпи (начинается с пузырьков с прозрачным содержимым), групповой характер сыпи (что не часто встречается при пиодермии). В сомнительных случаях приходится назначать антибактериальную терапию.

Отдельно следует выделить своеобразное поражение кожи в виде (герпетиформной) экземы Капоши, которую в литературе иначе называют герпетической экземой, вакциниформный пустулёз, острый вариолиформный пустулёз и т.д. Эта форма ГИ развивается у детей с сопутствующим поражением кожи, как правило, в виде аллергического дерматита, нейродермита, экземы, экссудативно-катарального диатеза. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39-400С и выше, выраженного синдрома интоксикации, иногда вплодь до развития нейротоксикоза (смена возбуждения и заторможенности, рвота, возможны кратковременные судороги, сознание, в отличие от энцефалита, сохранено). На поражённых участках кожи (чаще всего – на лице) усиливается зуд, жжение, чувство натяжения, что провоцирует ребёнка на расчёсывание. Это приводит к механическому разносу инфекции на соседние участки кожи и на те места рук, которыми ребёнок чешет кожу (обычно это – тыл кистей и запястья). На 1-3 день болезни появляется обильная везикулёзная сыпь, диаметром 3-5 мм. Элементы сыпи располагаются обычно вплотную друг к другу так, что создаётся большая сплошная поверхность поражения (чаще всего это – вся область от глазных щелей до подбородка и ниже до середины шеи). Содержимое пузырьков лишь вначале может быть прозрачным, а обычно оно мутное, часто с геморрагическим экссудатом. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Лихорадка и симптомы интоксикации без лечения сохраняются 8-10 дней, а высыпания – 2-3 недели. После отпадения корочек кожа розового цвета, покрыта тонким слоем молодого эпидермиса. Обычно происходит полное восстановление кожного покрова без следов перенесенной инфекции. Однако после глубокого поражения кожи (как правило, на фоне присоединения бактериальной инфекции) после выздоровления могут оставаться рубцы.

При этой форме ГИ иногда могут поражаться слизистые полости рта и/или дыхательных путей. Нередко заболевание начинается со стоматита, а затем инфекция заносится на кожу самим ребёнком.

Поражение кожи при ГИ может проявляться также в виде многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ). Широко известно, что МЭЭ является одним из вариантов аллергической реакции. Однако оказалось, что существует по крайней мере две инфекционные причины развития этого заболевания. Это – ГИ и микоплазменная инфекция.

Для МЭЭ герпетической этиологии характерны некоторые особенности: она развивается обычно у детей старшего возраста и у подростков, чаще манифестируется у детей с рецидивирующей герпетической инфекцией (обычно в виде herpes labialis или herpes nasalis), иногда развитие МЭЭ одновременно сопровождается другими проявлениями ГИ, может носить рецидивирующий характер. Продолжительность МЭЭ герпетической этиологии составляет 6-16 дней. Большинство элементов сыпи локализуется на кистях и руках, реже – на лице и бёдрах. Примерно у 70% детей отмечается одновременное поражение слизистой полости рта и отсутствуют повреждения слизистых оболочек другой локализации. Заболевание часто провоцируется продолжительным пребыванием на солнце. Элементы сыпи при МЭЭ округлой или овальной формы, разных размеров (от нескольких мм до 2-3 и более см), часть элементов мишеневидной формы с приподнятым краем и запавшей серединой, нередко в центре формируется пузырь с прозрачным или мутноватым содержимым. Новые элементы сыпи могут появляться в течение 3-7 дней, иногда – дольше. После сыпи часто остаётся слабая пигментация, которая исчезает через7-10 дней. В содержимом пузырей обнаруживается сам вирус или его ДНК. Заподозрить герпетическую природу МЭЭ можно (наряду с перечисленными выше особенностями) по отсутствию эффекта от лечения глюкокортикостероидами.
ГИ у детей с иммунодефицитными состояниями может проявляться:

1) типичной картиной тяжёлой генерализованной герпетической инфекции, обычно с поражением многих внутренних органов и ЦНС, сопровождающейся высокой лихорадкой, выраженным синдромом интоксикации и ДВС-синдромом;

2) атипичными кожными проявлениями, которые часто продолжаются больше месяца:

a) зостериформный простой герпес. Он клинически похож на Herpes zoster (поражение кожи по ходу нервов, начало с зуда и жжения в месте будущих высыпаний, групповая везикулярная сыпь, выраженный синдром интоксикации и лихорадка);

b) герпетиформная экзема Капоши;

c) язвенно-некротическая форма (с образованием глубоких трудно заживающих язв).

Клинические проявления ГИ при СПИД-е регистрируются у 75% больных, из них на локализованные формы приходится около 2/3 случаев, а на генерализованные – примерно 1/3. (Очевидно, что при нарастании тяжести иммунодефицита утяжеляется и течение ГИ).
ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТЫХ.

Острый герпетический стоматит чаще наблюдается у детей в возрасте 2-4 лет, однако он может развиться даже у взрослых. Заболевание характеризуется острым началом, выраженным синдромом интоксикации с высокой температурой (часто 39-400С), отказом от еды из-за выраженной болезненности во рту. Характерно сильное слюнотечение, связанная с ним мацерация кожи нижней губы и подбородка, неприятный запах изо рта (из-за присоединения вторичной инфекции). Важной особенностью герпетического стоматита является гингивит с выраженной отёчностью и гиперемией дёсен. Он может носить как диффузный, так и очаговый характер, но присутствует всегда. Характерным является также симптом контактной кровоточивости дёсен. Важно помнить, что гингивит появляется с самого начала заболевания, а специфические язвы во рту редко появляются в первые сутки заболевания (обычно на 2-3 день). Поэтому наличие гингивита, сопровождающегося высокой температурой и выраженным синдромом интоксикации, позволяет заподозрить герпетическую природу заболевания ещё в первые сутки. После появления афт на слизистой полости рта диагноз часто становится ясен. Высыпания во рту не имеют преимущественной локализации. В течение очень непродолжительного времени они иногда могут носить характер пузырьков диаметром 3-7 мм, но они быстро вскрываются и чаще выглядят как дефект в слизистой оболочке (афта), покрытый беловатым или желтоватым налётом. Всегда отмечается умеренно болезненный регионарный лимфаденит. Заболевание продолжается в течение 10-14 дней. Иногда герпетический стоматит принимает рецидивирующее течение. Клинически обострение рецидивирующего стоматита выглядит как острый.

Однако не всякий острый или рецидивирующий афтозный стоматит является герпетическим. Причиной развития язвенного поражения слизистой полости рта могут быть:

1) хронические заболевания ЖКТ (гастрит, гастродуоденит, панкреатит и др.);

2) различные инфекции (ВИЧ, ВЭБ, ЦМВ, 6-й тип человеческого герпес-вируса);

3) иммунные и иммунодефицитные заболевания (болезнь Бехчета, болезнь или синдром Рейтера, системная красная волчанка, синдром Стивенса-Джонсона, циклическая нейтропения, периодическая болезнь);

4) заболевания с неясной этиологией (болезнь Крона, синдром PFAPA [“Periodic Fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis, and Adenitis”] и др.).

Чаще всего отличить герпетический стоматит от афтозных поражений слизистой полости рта другой этиологии можно на основании эффективности применения ацикловира (или других современных противогерпетических препаратов). Как правило, ацикловир заметно улучшает самочувствие детей с герпетической инфекцией (нормализуется температура, повышается аппетит, нормализуется сон, улучшается поведение ребёнка и т.д.) не позже, чем к концу 2-х суток лечения. Если в течение этого срока не удалось добиться чёткого эффекта от ацикловира, то необходимо исключать другие возможные причины стоматита.

ГИ может протекать как банальная ОРИ (обычно в виде ринофарингита). Примерно 5-7% всех ОРИ вызываются вирусами простого герпеса. Клинических особенностей эта форма ГИ не имеет, поэтому диагноз можно поставить только на основании лабораторной верификации герпетической инфекции.

Генитальный герпес чаще встречается у подростков при заражении половым путём. Однако возможно развитие заболевания и у детей более младшего возраста при инфицировании контактным путём от родителей через инфицированные руки, предметы личной гигиены. Слизистая половых органов может поражаться первично, но чаще – вторично, вслед за поражением других органов. Обычно вызывается вторым типом вируса простого герпеса, однако возможно поражение и первым типом.

Генитальный герпес отличается тенденцией к рецидивирующему течению. Клинически он проявляется типичными для ГИ другой локализации признаками: в начале заболевания отмечается чувство жжения, зуда, напряжения места поражения, спустя 1-2 суток появляется везикулёзная сыпь (диаметр пузырьков 1-3 мм). Затем пузырьки чаще всего вскрываются, образуя эрозии или язвы разных размеров и формы, расположенные на инфильтративно-отёчном основании. Высыпания при генитальном герпесе локализуются как на слизистой половых органов (иногда с поражением уретры и даже мочевого пузыря), так и на коже промежности, больших половых губ, мошонки и, иногда, бёдер. Поражение мочевыводящих путей сопровождается дизурическими расстройствами, зависящими от локализации поражения (болезненность при мочеиспускании, частые мочеиспускания и т.д.). иногда заболевание сопровождается синдромом интоксикации и обычно суюфебрильной температурой. Без лечения болезнь купируется в течение 2-3 недель (время срабатывания клеточного иммунитета).

Особую опасность представляет генитальный герпес у беременных, т.к. в этом случае высока вероятность поражения новорождённого с развитием у него тяжёлой генерализованной формы ГИ, летальность при которой даже на фоне специфической противогерпетической терапии достигает 30%.

Офтальмогерпес бывает первичным и рецидивирующим, изолированным или комбинированным (с вовлечением в патологический процесс других органов и тканей). Варианты поверхностного поражения глаз включают в себя герпетический кератоконьюнктивит, поздний древовидный кератит, эпителиоз и герпетическую краевую язву роговицы. Заболевание начинается, как правило, с появления блефароконьюнктивита (гиперемия пальпебральной коньюнктивы, герпетические пузырьки и/или язвочки на коже века вблизи ресниц, слёзотечение, светобоязнь, блефароспазм). Через 1-3 дня процесс переходит на бульбарную коньюнктиву и роговицу. Течение поверхностных поражений обычно доброкачественное и заканчивается в течение 2-4 недель.

Значительно тяжелее протекают глубокие поражения глаз. К ним относятся дисковидный кератит, глубокий кератоирит и кератоувеит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит, глубокую язву с гипопионом. Они имеют торпидный характер и часто рецидивируют. Исходом глубокого поражения может быть помутнение роговицы, снижение остроты зрения. У новорождённых могут развиться катаракта, хориоретинит, увеит. Офтальмогерпес иногда сочетается с поражением тройничного нерва.
ГЕРПЕТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЦНС.

Как уже упоминалось, вирусы простого герпеса (ВПГ) обладают дерматонейротропизмом. Это означает, что в первую очередь они поражают кожу, слизистые с многослойным эпителием, глаза и нервную систему. В последнем случае развиваются наиболее тяжёлые, угрожающие жизни патологические процессы в виде энцефалитов, менингоэнцефалитов, менингоэнцефаломиелитов и т.д.

Развитие герпетического энцефалита может быть связано как с реактивацией латентно существующей в головном мозге инфекцией (по современным представлениям, примерно у 2/3 больных), так и с экзогенным инфицированием высоковирулентным штаммом вируса (у 1/3 больных). ВПГ способны проникать в ЦНС как гематогенно, так и вдоль нервных стволов (главным образом, по ветвям тройничного нерва и обонятельного тракта). Причём сейчас считается доказанным, что основной путь распространения вирусов – нейрональный. (Это и логично: наличие в крови у большинства людей антител к ВПГ должно существенно ограничивать возможность внеклеточной циркуляции вируса). Реактивация латентной инфекции происходит под влиянием травм, действия ГКС, переохлаждения или прегревания и т.д. Из гассерова узла вирус попадает в подкорковые ядра, ядра ствола, таламус и достигает коры головного мозга. При распространении вируса по ольфакторному тракту поражаются гиппокамп, височные извилины, островок и поясная извилина (т.е. лимбическая система), а затем уже в большинстве случаев захватывается средний мозг, ствол и полушария головного мозга.

Герпетический энцефалит является одним из наиболее часто встречающихся энцефалитов. Он относится к первичным энцефалитам, что означает преимущественно прямое цитопатогенное действие вируса на клетки головного мозга с развитием некротического поражения ЦНС. Это определяет как тяжесть самого заболевания, так и высокую вероятность развития неврологических последствий после перенесенного энцефалита. По клиническим проявлениям герпетический энцефалит является классическим примером энцефалита и может быть описан четырьмя основными синдромами, характерными для энцефалитов вообще. Это – синдром нарушения сознания, гипертермический синдром, судорожный синдром и синдром очаговых нарушений.

Герпетический энцефалит (ГЭ) начинается остро, обычно после 1-2 суток клиники ОРИ. Внезапно повышается температура, как правило, выше 390С, которая трудно сбивается. Нарушается сознание: вначале может иногда отмечаться кратковременное (в течение нескольких часов) возбуждение, сменяющееся заторможенностью, сонливостью, вялостью. В последующем угнетение сознания прогрессирует до полной его потери. Однако чаще всего на фоне высокой лихорадки у ребёнка быстро нарушается сознание в виде, как правило, глубокого угнетения (кома разной степени). Особенностью нарушения сознания при ГЭ, наряду с его выраженностью, является стойкость этого синдрома: обычно на фоне противовирусной терапии первые проблески восстановления сознания отмечаются к концу вторых суток терапии (без лечения, если ребёнок раньше выживал, значительно позже). Сознание возвращается постепенно, и после его стойкого восстановления у детей выявляются признаки своеобразного проявления синдрома очаговых нарушений. Т.к. при ГЭ нередко поражаются лобные доли головного мозга, клинически это отражается в мнестико-интеллектуальных нарушениях: нарушается память, навыки письменной и устной речи, дети разучиваются читать, рисовать и т.д. Может меняться поведение ребёнка, отношение к окружающим. Синдром очаговых нарушений может включать также нарушение функций любых черепных нервов с развитием соответствующей клиники, парезы по типу гемиплегии, ассиметрию и выпадение рефлексов и т.д. Выявляются патологические рефлексы (чаще из группы разгибательных). Ещё одной особенностью ГЭ является стойкий судорожный синдром, который трудно купировать даже самыми современными средствами. Когда же этого удаётся достичь, судорожная готовность сохраняется ещё в течение нескольких суток. Судороги чаще носят генерализованный характер. Гипертермический синдром также является очень характерной особенностью ГЭ. Однако, как казуистика, иногда встречаются так называемые «холодные» ГЭ.

Летальность при ГЭ до появления ацикловира составляла 70-74%. В настоящее время при своевременно начатой адекватной этиотропной терапии летальность снизилась до 5-6%. Как уже указывалось ранее, герпетичесое поражение головного мозга представляет собой некротический процесс, поэтому после ГЭ высока вероятность развития неврологических последствий, которые могут носить как временный, так и постоянный характер. На фоне современной противовирусной терапии не только снизилась летальность, но и улучшились исходы ГЭ у выживших детей. Правда, это требует длительной активной восстановительной терапии.

Менингит при герпетическом поражении ЦНС развивается обычно на фоне энцефалита, т.е. протекает как менингоэнцефалит (ГМЭ). Воспаление оболочек мозга носит серозный характер с невысоким цитозом (как правило, до 100 клеток/мкл), представленным в основном лимфоцитами (75-90%). Уровень глюкозы и хлоридов не меняется, а содержание белка часто повышено, иногда до 1,0 г/л и более (из-за энцефалита).

Изолированное поражение мозговых оболочек встречается редко. Поставить диагноз герпетического менингита по клиническим признакам невозможно. Для этого требуются специальные методы лабораторного обследования. Однако все случаи затяжного или рецидивирующего серозного менингита (наряду с другими исследованиями) требуют обследования на ВПГ.

Сочетанное поражение головного и спинного мозга (менингоэнцефаломиелит) проявляется, наряду с признаками ГМЭ, клиникой миелита: трофические нарушения со стороны участков кожи, подвергающихся давлению (в положении на спине, это – чаще всего, пятки), возможное нарушение функции тазовых органов и т.д. Одним из вариантов герпетического менингоэнцефаломиелита является восходящий или нисходящий паралич Ландри, для которого характерно постепенное распространение патологического процесса сверху вниз или снизу вверх с соответствующим нарастанием клинических проявлений. Этот вариант ГИ представляет серьёзную угрозу жизни больного ребёнка из-за возможного поражения продолговатого мозга с расположенными там ядрами двигательных нервов, формирующих жизненно важные центры: дыхательный и сосудисто-двигательный.

Не стоит ожидать, что герпетическое поражение ЦНС обязательно будет сопровождаться какими-то другими проявлениями ГИ (herpes labialis, herpes nasalis, стоматит или др.). Их сочетание, по-видимому, носит случайный характер и не должно влиять на постановку диагноза.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ГГИ).

Этот вариант ГИ также является тяжёлым, как и ГЭ. Раньше считалось, что эта форма ГИ встречается крайне редко. Однако в последнее десятилетие, с внедрением чувствительных и надёжных методов диагностики этой инфекции, оказалось, что ГГИ не является казуистикой, и с ней может столкнуться каждый врач. Клиника ГГИ складывается из симптомов поражения тех органов, которые вовлекаются в патологический процесс. При ГГИ может быть поражён любой орган или система. Однако разные внутренние органы (висцеральная форма ГИ) поражаются с разной вероятностью. Считается, что только печень, практически, всегда вовлекается в патологический процесс, т.е. ГГИ не бывает без гепатита. Последний проявляется цитолитическим и мезенхимально-воспалительным синдромами. Сндром холестаза при герпетическом гепатите, как правило, не развивается. Из других внутренних органов чаще всего поражаются лёгкие (пульмонит), сердце (миокардит), поджелудочная железа (панкреатит), реже – почки, надпочечники, ЖКТ. Висцеральная форма ГИ иногда может дебютировать с клиники острого живота, что служит поводом для оперативного вмешательства.
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ У НОВОРОЖДЁННЫХ.

ГИ у детей этой возрастной группы может быть проявлением как внутриутробного (врождённая), так и перинатального (интра- и постнатального) инфицирования. При этом могут развиваться как локализованная, так и генерализованная формы инфекции (последняя встречается значительно чаще, чем у детей более старшего возраста). Герпес новорождённых встречается с частотой 1 случай на 1500-5000 родов. Наличие герпеса гениталий у матери после 32 недели беременности приводит к инфицированию 10% плодов, а накануне родов – 40-60%. Реже ГИ развивается у новорождённых вследствие контакта с родителями, медперсоналом или другими детьми, имеющими герпетические поражения.

Врождённая ГИ развивается при гематогенном или, реже, восходящем пути попадания вируса. Но в обоих случаях поражение плода происходит из-за нарушения плацентарного барьера. Внуртиутробное инфицирование может закончиться гибелью. Поражение плода в ранние сроки беременности может привести к формированию пороков развития. Если же рождается живой ребёнок, то с момента рождения или в первые 24-48 часов проявляются клинические признаки ГИ. Заболевание протекает тяжело, обычно в форме ГГИ с поражением кожи (практически, всегда), слизистых оболочек, глаз, ЦНС, внутренних органов (печени, лёгких, надпочечников и т.д.). При выздоровлении возможны остаточные явления в виде микрофтальмии, микроцефалии, хориоретинита.

Инкубационный период ГИ, приобретённой новорождённым во время или после родов, колеблется от 2 до 30 суток. Клиническая картина характеризуется синдромами поражения разных органов и систем:

1) респираторного тракта (по типу ОРИ);

2) кожи и слизистых оболочек;

3) ЦНС (угнетение рефлексов новорождённого [особенно рефлексов сосания и глотания]гипертензионно-ликворный синдром, гипотония, гопорефлексия, апноэ, нарушение терморегуляции, судорожный синдром и т.д.);

4) внутренних органов (гепатит, гепатолиенальный синдром, пневмония или пульмонит, панкреатит, миокардит, нефрит, надпочечниковая недостаточность и др.);

5) ДВС-синдромом (геморрагическая сыпь, повышенная кровоточивость из эрозий, носа, ушей, в местах инъекций, дёгтеобразный стул).

ГИ новорождённых часто начинается на 6-8 сутки с признаков ОРИ (появление слизистых выделений из носа, вязкой мокроты, иногда – влажных хрипов), а высыпания на коже появляются спустя 1-3 суток.

Локализованные поражения кожи, слизистой оболочки глаз или полости рта обычно проявляются на 8-11-е сутки после рождения и составляют 20-30% от всех форм манифестации ГИ у новорождённых. Этот вариант инфекции проявляется единичными или групповыми везикулярными высыпаниями , которые чаще располагаются на коже лица и конечностей. Везикулы быстро вскрываются и образуют мелкие эрозии. Иногда имеет место пустулёзный дерматит. Кроме пузырьков может быть пятнистая эритема разных размеров (от розеол до крупных пятен). Иногда наблюдается повторное появление свежих высыпаний, в исключительных случаях – третья волна подсыпаний.

Поражения глаз проявляются кератоконьюнктивитом и/или хориоретинитом. Герпетический стоматит у недоношенных детей развивается в три раза чаще по сравнению с доношенными. Характерным является поражение слизистой оболочки нёба, реже – на дёснах, нёбных дужках, языке. Эрозии на слизистой оболочке полости рта эпителизируются на 4-8-е сутки. При локализованной ГИ температура обычно нормальная или, реже, субфебрильная.

Поражения ЦНС встречаются у 30-35% новорождённых, проявляются в основном на 15-17 день жизни и характеризуются высокой летальностью, которая колеблется от 30 до 50-70%. Примерно у половины выживших детей остаются выраженные изменения со стороны ЦНС.

Генерализованная ГИ у новорождённых в большинстве случаев (примерно у 70% детей) протекает с одновременным поражением ЦНС и внутренних органов. Летальность в этом случае, по некоторым данным, может достигать 80-90% и приближается к абсолютной при отсутствии специфической противогерпетической химиотерапии. При постановке диагноза ГГИ необходимо помнить, что у примерно 20% новорождённых с этой формой инфекции могут отсутствовать кожные проявления, а это затрудняет диагностику.
ХРОНИЧЕСКАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Формально, все люди, которые носят в себе ВПГ 1-го или 2-го типа, переносят хроническую инфекцию. Однако, эта инфекция у большинства инфицированных находится в неактивном состоянии, в ,так называемой, латентной форме. Эта форма поддерживает нестерильный иммунитет и может активироваться только при ослаблении иммунитета.

Часто ГИ протекает как рецидивирующая локализованная инфекция (напр.- герпес губ или носа) и не доставляет больших беспокойств человеку. Если обострения бывают не часто (до 4 раз в год), то это обычно не требует серьёзных вмешательств в течение заболевания.

Однако в случае рецидивирующего течения заболевания, протекающего с поражением ЦНС или внутренних органов, говорят о подостром или хроническом течении инфекции. В этом случае прогноз очень серьёзный, т.к. такое течение ГИ характеризуется медленно прогрессирующим течением и трудно поддаётся даже современной противогерпетичесокй и иммуномодулирующей терапии.

Чаще всего хроническое течение ГИ описывают при поражении ЦНС. (Однако это может быть связано с тем, что при хроническом поражении внутренних органов врачи пока редко вспоминают о возможности вялотекущего герпетического или другого инфекционного процесса). В его основе лежит, по-видимому, не только активная вирусная инфекция, но и иммунопатолигический процесс, т.к. эта форма ГИ развивается в основном у детей старше 7-8 лет, т.е. в иммунном организме. Механизмы повреждения клеток ЦНС связаны с действием самого вируса, действием иммунокомпетентных клеток и антител на инфицированные вирусом клетки, стимуляцией апоптоза под действием различных факторов. Это, видимо, является одним из объяснений того, что только активной противовирусной терапии часто недостаточно для эффективного лечения хронического герпетического энцефалита.

Хроническое поражение ЦНС часто начинается с непостоянной субфебрильной температуры и обычно стойкого астенического синдрома, которые появляется задолго (за 5-6 месяцев) до специфических неврологических признаков заболевания. Хронический герпетический энцефалит (или менингоэнцефалит) после такого продолжительного продромального периода часто начинается с очаговых нарушений без расстройства сознания (в отличие от острого процесса). Это могут быть фокальные кратковременные судороги, преходящий гемипарез пирамидного типа, мышечная дистония и ассиметрия рефлексов. в этот период дети часто попадают в нейрохирургические отделения с подозрением на объёмный процесс в головном мозге.

В дальнейшем синдром поражения ЦНС прогрессирует, появляются и постепенно углубляются признаки деменции. В зависимости от преобладания психопатологического синдрома выделяют три клинических начала формирования слабоумия: амнестический, психотический и эпилептиформный. Постановка диагноза на этом этапе развития инфекции является поздней и не даёт шансов на благоприятный исход заболевания (тем более, что хроническое прогрессирующее течение герпетического энцефалита обычно заканчивается летальным исходом в течение 2 лет от начала заболевания).

При хроническом течении ГИ с вовлечением в патологический процесс ЦНС может развиваться рецидивирующий серозный менингит, который проявляется признаками умеренной внутричерепной гипертензии (головная боль преимущественно по утрам, тошнота, слабо выраженные менингиальные симптомы), субфебрильной температурой и слабо или умеренно выраженными симптомами интоксикации. Для диагностики герпетической этиологии такого менингита, как правило, требуется использование полимеразной цепной реакции, т.к. другие методы диагностики часто дают ложно отрицательный результат. Эта форма ГИ прогностически довольно благоприятна.

Хроническое течение ГИ с поражением внутренних органов проявляется чаще в виде хронического гепатита, миокардита, пневмонии с соответствующей клиникой (как правило, неярко выраженной). Висцеральная форма хронической ГИ может сочетаться с энцефалитической. При этом начинаться процесс может как в ЦНС, так и во внутренних органах. Изолированная висцеральная форма (без поражения ЦНС) даёт ребёнку больше шансов на выздоровление, чем вариант, когда в патологический процесс вовлекается ЦНС. Диагноз ставится на основании обнаружения вируса и специфических серологических маркёров (повышение титра «острофазовых» иммуноглобулинов к ВПГ) с помощью ИФА, выявления вирусной ДНК в полимеразной цепной реакции или обнаружения специфических морфологических изменений при исследовании биопсийного материала (за рубежом с этой целью иногда производят биопсию не только внутренних органов, но и ЦНС).

Лечение хронических форм ГИ длительное, комплексное, с включением этиотропных (иногда – разных, т.к. возможно участие ацикловир-резистентных штаммов ВПГ) препаратов и средств иммуномодулирующего действия (интерферон и его индукторы, интерлейкин-2 и др.).
НОВЫЕ ГЕРПЕС-ВИРУСЫ И ИХ РОЛЬ В ПАТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА.

Первые пять патогенных герпес-вирусов человека (ГВЧ) были выделены относительно давно: ВПГ – в 1952 году, цитомегаловирус (ЦМВ) – в 1956, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) – в 1964. Новые ГВЧ были открыты значительно позже. Вначале они были выделены от больных со СПИД-ом и с различными лимфопролиферативными заболеваниями и первоначально характеризовались как В-лимфотропные вирусы человека (HBLV). Однако последующие сравнительные молекулярно-биологические и электронно-микроскопические исследования выявили значительное сходство с уже известными ГВЧ. Так к бета-герпес вирусам были отнесены вирусы герпеса человека 6-го (ВГЧ-6 или в английской транскрипции HHV-6) и 7-го типа (ВГЧ-7 или HHV-7), а к гамма-герпес вирусам – ВГЧ-8 (HHV-8). ВГЧ-6 был открыт в 1986 году, ВГЧ-7 – в 1990, ВГЧ-8 – в 1994.

Эпидемиологические и клинические особенности заболеваний, вызываемых этими вирусами, во многом объясняются их тропизмом. Так ВГЧ-6 и ВГЧ-7 имеют большое сходство с цитомегаловирусом (степень гомологии их геномов составляет около 58% и 36% соответственно). Очевидно, у них должно быть много общего в тропизме. Так оказалось, что ВГЧ-6 способен поражать клетки крови (мононуклеары) и персистировать в них, клетки лимфатических узлов, содержится в клетках слюнных желёз и слизистой полости рта, в глиальных клетках. Тропность ВГЧ-7, практически, аналогична таковой у ВГЧ-6.

Для ВГЧ-6, как и для ЦМВ, доказана иммуносуппрессорная активность, которая во многом связано с подавлением синтеза интерлейкина-2 Т-лимфоцитами (Т-хелперами 1-го класса) и ингибированием клеточной пролиферации. У других новых ВГЧ такой наличие активности пока не выявлено.

Инфицирование детей ВГЧ-6 происходит в возрасте 0,5-3 лет (в среднем, в 9 месяцев).

Клинические проявления ВГЧ-6-инфекции можно разделить на заболевания, связанные с острой и персистирующей инфекцией.

К заболеваниям, которые ассоциируются с острой ВГЧ-6-инфекцией относят:

1) «синдром хронической усталости» (миалгический энцефаломиелит);

2) внезапную экзантему (roseola infantum, exantema subitem);

3) инфекционный мононуклеоз, не связанный с ВЭБ-инфекцией или ЦМВ-инфекцией;

4) гистиоцитарный некротический лимфаденит (KiKuchi’s lymphadenitis);

5) менингит или менингоэнцефалит, острая гемиплегия;

6) фебрильные судороги (часто – повторные);

7) клиника ОРИ;

8) лихорадка без клинических признаков поражения каких-либо органов;

9) панцитопения;

10) гепатит;

11) гемафагоцитарный синдром;

12) идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

13) поражения ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, диарея, инвагинация).

Персистирующая хроническая ВГЧ-6-инфекция может быть причиной развития:

1) лимфопролиферативных заболеваний (иммунодефицит, лимфоаденопатия, поликлональная лимфопролиферация);

2) злокачественные новообразования (неходжкинская лимфома, Т- и В-клеточная лимфомы, болезнь Ходжкина, оральная и цервикальная карциномы);

3) гепатолиенального синдрома.

Первым описанным в литературе клиническим вариантом этой инфекции явился «синдром хронической усталости». Для этого заболевания характерны непроходящая усталость, снижение работоспособности не менее, чем на 50%, у ранее здоровых людей, которые сохраняются в течение 6 месяцев и более. При этом отсутствуют другие причины для хронической усталости. В качестве «малых признаков» этого заболевания можно отметить следующие клинические проявления: острое гриппо-подобное начало, субфебрильную или фебрильную лихорадку, потливость по ночам, боли и першение в горле, небольшую болезненность и увеличение до 0,5-0,7 см лимфоузлов (шейных, затылочных, подмышечных), необъяснимую генерализованную мышечную слабость, мигрирующие боли в суставах, головные боли, расстройство сна, фотофобию, снижение памяти, повышенную раздражительность, иногда – снижение интеллекта, спутанность сознания.

«Внезапная экзантема» (детская розеола, шестая болезнь) – заболевание, которое является одной из наиболее частых инфекционных эритем у детей раннего возраста (по некоторым данным, около 30% детей в возрасте от 5 месяцев до 3 лет переносят это заболевание). Инкубационный период составляет 3-7 дней (иногда до 17 суток). Начало заболевания острое, в высокой температуры (до 39-400С), умеренно выражен синдром интоксикации. Отсутствуют катаральные явления и признаки поражения каких-либо органов. Такая клиника продолжается в течение 3-4 дней, а затем на фоне снижения (часто – нормализации) температуры появляется пятнисто-папулёзная сыпь, диаметром 2-5 мм (розеолы), на туловище, шее, разгибательной поверхности конечностей. Этот признак (появление сыпи на фоне снижения температуры) является патогномоничным и позволяет клинически диагностировать данную инфекцию. Сыпь может появляться в любой последовательности. Кожный зуд отсутствует (в отличие от аллергической сыпи). Через 2 суток сыпь исчезает, не оставляя пигментации.

Особенностями инфекционного мононуклеоза, связанного с ВГЧ-6, являются: 1) возникновение в основном у подростков, 2) протекает обычно в атипичной форме (без одного или нескольких характерных симптомов: ангины, аденоидита, полилимфоаденопатии, гепетолиенального синдрома, выраженных гематологических изменений).

Остальные формы острой ВГЧ-6-инфекции без специального лабораторного исследования диагностировать невозможно.

Инфицирование ВГЧ-7 происходит по каким-то причинам несколько позже, чем ВГЧ-6. Обычно сероконверсия (субклиническая или на фоне клинических проявлений) происходит в 1,5-4 года (обычно в 2-2,5 года).

Острая ВГЧ-7-инфекция во многом проявляется теми же клиническими формами, что и ВГЧ-6-инфекция. Сюда относятся:

1) внезапная экзантема;

2) экзантема без лихорадки;

3) энцефалит, острая гемиплегия;

4) фебрильные судороги;

5) «синдром хронической усталости»;

6) гепатит;

7) клиника ОРИ;

8) лихорадка без клинических признаков поражения каких-либо органов;

9) панцитопения;

10) поражения ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, диарея, инвагинация).

Из перечисленных известных клинических форм этой инфекции следует обратить внимание на высокую вероятность развития у детей фебрильных судорог. Данный вариант течения ВГЧ-7-инфекции встречается значительно чаще, чем при ВГЧ-6-инфекции. а вместе эти вирусы, по некоторым данным, являются причиной более 50% всех случаев развития фебрильных судорог. Возможно, они являются своеобразным проявлением специфического благоприятно протекающего энцефалита, вызываемого этими вирусами. Остальные формы острой ВГЧ-7-инфекции не имеют характерных клинических особенностей.

Хроническая персистирующая ВГЧ-7-инфекция ассоциируется с развитием:

1) лимфопролиферативных заболеваний (иммунодефицит, лимфоаденопатия, поликлональная лимфопролиферация);

2) гепатолиенального синдрома;

3) злокачественные новообразования (лимфомы).

ВГЧ-8 открыт последним из герпес-вирусов человека, и пока про него известно меньше, чем про остальные вирусы этого семейства. Он содержится в слюне, назальном секрете, семенной жидкости, в лейкоцитах (полиморфно-ядерных, макрофагах, Т- и В-лимфоцитах, причём в последних вируса больше всего и больше, чем других ВГЧ), в эндотелиальных клетках, выделяется из нервных ганглиев и глиальных клеток головного мозга. Чётко показано, что сероконверсия в отношении этого вируса происходит в основном в периоде полового созревания (в препубертатный период только у 5% детей). Видимо, в передаче вируса основную роль играют контактный (при поцелуях) и половой путь передачи инфекции.

В настоящее время считается, что из новых герпес-вирусов ВГЧ-8 наименее патогенный. Доказано, что его активность проявляется только при глубоком угнетении иммунитета. Самым известным и едва ли не единственным заболеванием, развитие котрого связывают с этим вирусом, является саркома Капоши у больных со СПИДом (здесь проявляется эндотелиотропность вируса и его способность индуцировать клеточную трансформацию). Не исключено также участие ВГЧ-8 в развитии лимфом (в первую очередь, В-клеточных).

В заключение следует сказать, что представленные выше данные – это то, что известно к настоящему времени о новых герпес-вирусах и их роли в патологии человека. Изучение этих вирусов идёт очень активно во всём мире, поэтому сведения о ВГЧ-инфекциях дополняются каждый год, поэтому пока рано говорить о достаточно полном представлении об этих инфекциях.