Гепатит А

Вирусный гепатит А (инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь Боткина) — острое вирусное заболевание человека с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется воспалением печени, циклическим доброкачественным течением, может сопровождаться желтухой.

Одним из самых распространенных инфекционных заболеваний в мире считается гепатит А. До конца XIX-го века болезнь называли катаральной желтухой и связывали ее с воспалительным процессом в желчных путях. Инфекционная этиология гепатита А была выявлена великим клиницистом С.П. Боткиным, с тех пор эта концепция является ведущей в практике диагностики и лечения гепатитов, а конкретизировать и выявить возбудитель удалось лишь в 1973-м году. Вирус HAV (гепатита А) относится к группе мелких пикорнавирусов, лишенных липопротеидного слоя, с односпиральной структурой РНК. Возбудитель очень устойчив к воздействию различных факторов и способен сохраняться в окружающей среде в течение нескольких месяцев при комфортной для него комнатной температуре. Даже в замороженном виде вирус не теряет жизнеспособности на протяжении 1,5-2-х лет, а его кислотоустойчивая оболочка помогает преодолевать защитные секреторные выделения желудка и проникать в печень. Человек, переболевший гепатитом А, сохраняет устойчивый иммунитет к вирусу на всю жизнь.

Инактивировать инфекцию можно с помощью кипячения или обработки паром, кроме того. применение дезинфицирующих средств – хлорамина, формалина, а также ультрафиолетового облучения дает возможность нейтрализовать вирус гепатита А.

Коды по МКБ-10

В международной классификации болезней (МКБ-10) гепатита А кодируется следующим образом:

В 15 – острый гепатит А.
В 15.0 – гепатит А, сопровождающийся печеночной комой.
В 15.9 – гепатит А без печеночной комы.

Причины гепатита А

Причина гепатита А – это проникновение вируса в клетки печени, в большинстве случаев через зараженную пищу. Второй путь инфицирования – это вода, загрязненная сточными отходами (водами). Таким образом, продукты питания и неочищенная вода, даже та, которой моют сырые овощи или фрукты, представляют собой основной резервуар инфицирования гепатитом А. Также вирус может распространиться контактным путем, например, в среде людей, зараженных HAV. Спровоцировать инфицирование могут такие ситуации:

Употребление продуктов питания, приготовленных человеком, зараженным гепатитом А (особенно, если он не обрабатывает руки после посещения туалета).
Употребление продуктов питания (овощи, фрукты), вымытых неочищенной, зараженной вирусом водой.
Употребление блюд, приготовленных человеком, не вымывшим руки после смены подгузников, пеленой у зараженного гепатитом А ребенка.
Употребление с пищу сырых морепродуктов (устрицы, мидии, другие моллюски), ареал проживания которых находится в зараженных вирусом водах, в том числе в сточных водах.
Гомосексуальный (анальный) половой контакт с зараженным вирусом человеком.

Вирус гепатита HAV прекрасно чувствует себя в водной, жидкой среде и не боится кислотности. После приема зараженной пищи или воды, возбудитель HAV попадает в желудочно-кишечный тракт, который благополучно минует и всасывается в кровь. Таким образом гепатит А попадает в печень и начинает свое патологическое воздействие на гепатоциты. Вирионы быстро репродуцируются в клетках органа, выходят из них и выводятся через желчные протоки в кишечник. Воспаление печени и ее поражения обуславливается активным иммунным ответом, когда Т-лимфоциты вступают в борьбу с опознанными поврежденными, а значит подлежащими уничтожению, гепатоцитами. Уровень билирубина, находящего в клетках печени, увеличивается, он проникает кровоток, окрашивая кожные покровы в характерный для гепатита желтушный оттенок. Инфицированные клетки погибают, провоцируя воспалительный процесс, нарушение функции печени и собственно гепатит.

Эпидемиология гепатита А

Главную роль в развитии и активации эпидемиологического процесса играет человек, зараженный вирусом HAV. Особенно опасен субклинический, безжелтушный вариант заболевания, когда инфекция проходит этап инкубации и выделяет вирус, который выводится с фекалиями. Процесс выделения возбудителя гепатита А во внешнюю среду продолжается до начальных клинических проявлений болезни и длится до четырех недель. Первые две недели от начала заболевания считаются самыми опасными в смысле контагиозности. Вирус в этот период можно обнаружить не только в фекалиях, но и в моче, в сперме, во влагалищных выделениях и менструальной крови.

Эпидемиология гепатита А характерна унифицированным механизмом передачи инфекции – фекально-оральным, который осуществляется через пищу, воду бытовым или контактным путем. Также для гепатита А типичны эпидемиологические вспышки массовых заражений, чаще всего в учреждениях, где группа людей одновременно принимает инфицированные продукты питания или зараженную воду (детские сады, школьные столовые и так далее). Некоторые специалисты утверждают, что существует и вертикальный, парентеральный путь передачи гепатита А. Действительно в практике отмечены единичные случи заражения ребенка по время родов матерью — носителем вируса, а также инфицирование HAV во время инъекционных манипуляций, однако эти явления нельзя считать типичными.

Гепатит А по возрастным параметрам относят к детским заболеваниям, поскольку около 80% заболевших – это дети до 14 лет, на долю взрослого населения приходится всего 15-20% всех зарегистрированных случаев HAV.

По географическим параметрам эпидемиология гепатита А выглядит следующим образом (статистические данные ВОЗ):

Высокий эпидемиологический уровень распространения HAV отмечается во всех странах, отнесенных к категории развивающихся. Плохие санитарно-гигиенические условия, недостаточный эпидемиологический контроль приводит к тому, что более 90% детей заражаются гепатитом А в раннем возрасте, до 10 лет. Массовые вспышки заболевания фиксируются довольно редко, это объясняется тем, что большинство взрослого населения уже переболели HAV и имеют стойкий иммунитет к вирусу.
Средний эпидемиологический уровень инфицирования HAV зафиксирован в странах, отнесенных к категории развивающихся в условиях переходной экономики. Значительное улучшение санитарно-гигиенических норм, эпидконтроля приводят к тому, что дети раннего возраста болеют гепатитом А редко. Однако это же является парадоксальной причиной заболевания HAV взрослого населения, не имеющего иммунитета и обладающего высокой чувствительностью к вирусу. В таких странах отмечаются периодические вспышки массового инфицирования гепатитом А.
Низкий уровень эпидемиологической обстановки, связанной с HAV, отмечен во всех развитых странах со стабильной социально-экономической обстановкой. Случаи инфицирования фиксируются в основном у людей, входящих в группы риска – лица без определенного места жительства, ведущие асоциальный образ жизни. Также рискуют заразиться гепатитом А и те, кто совершает туристические поездки в страны с высоким эпидемиологическим уровнем.

По последним статистическим данным ВОЗ ежегодно во всем мире более 1,4 миллиона людей заболевают гепатитом А.

Заболевание давно получило меткое название болезни грязных рук, поэтому чем выше общая санитарно-гигиеническая культура населения страны, тем меньше случаев инфицирования вирусом HAV в ней фиксируется.

Симптомы гепатита А

Симптомы гепатита А связаны с вариантом течения заболевания. HAV может иметь разные типы и протекать в трех формах, среди которых отмечаются следующие:

Типы:

Типичный гепатит А, который развивается классически со всеми характерными симптомами, включая желтуху.
Гепатит А — атипичный, который характерен безжелтушным этапом и хроническим течением.

Формы:

Наиболее распространенная — легкая форма.
У трети больных (28-30%) диагностируется среднетяжелая форма.
Реже всего отмечается тяжелая форма гепатита А (не более 3% случаев.

Симптомы гепатита А также могут варьироваться и зависеть от течения заболевания:

Циклический, острый.
Рецидивирующий, продолжительный, затяжной.
Хронический, персистирующий.
Агрессивный, сопровождающийся холестатической симптоматикой (синдромом).

В клинико-биохимическом смысле проявления HAV подразделяются на следующие синдромы:

Цитолиз, характерный резким увеличением прямого билирубина и резким скачком уровня АлАТ (аланиноаминотрансферазы) в крови пациента.
Холестаз, который также характерен повышением уровня билирубина в крови, а также увеличением количества щелочной фосфатазы и холестерина.
Мезенхимально-воспалительный синдром, который сопровождается высоким СОЭ, уровнем гамма-глобулина и снижением уровня сулемового показателя в крови.
Тяжелый гепатопривный синдром, когда у крови резко снижается уровень альбумина, фибриногена и развивается печеночная недостаточность (энцефалопатия).

От начала инфицирования до первых клинических симптомов может пройти 2-4 недели, симптомы гепатита А могут быть такими: Гепатит А в легкой форме:

Преджелтушный период (3-7 дней):
Незначительное повышение температуры тела, от 37,2 до 37,7 градусов в первые 2-3 дня болезни.
Периодическое ощущение тошноты, возможна рвота.
Поверхностный беспокойный сон.
Ощущение ноющей боли в области печени, в правом подреберье.
Диспепсия, метеоризм.
Окрашивание мочи и кала в нетипичный цвет – моча темнеет, фекалии депигментируются.
Желтушный период (от 7 до 10 дней):
Постепенное окрашивание кожных покровов, склер глаз желтоватый оттенок. Желтуха обычно начинается с белков глаз и распространяется по телу сверху вниз.
Улучшение состояния, стихание болей в правом подреберье.
Восстановительный этап:
Нормализация функции печени, восстановление ее нормальных размеров.
Остаточные явления легкой утомляемости после физических нагрузок.

Симптомы гепатита А в среднетяжелой форме:

Плохой аппетит.
Субфебрильная температура тела.
Уменьшение количества мочи.
Увеличение размеров печени.
Выраженная боль в области печени.
Потемнение мочи и обесцвечивание кала.
Явно выраженная желтуха, длящаяся до 21-го дня.
Более длительный, чем в легкой форме, период восстановления — до 2-х месяцев.

Гепатит А в тяжелой форме(диагностируется редко):

Резкое начало заболевание и стремительное нарастание симптоматики.
Высокая температура тела – до 39 градусов.
Отсутствие аппетита, еда вызывает рвоту.
При появлении желтухи симптомы не стихают, а напротив, становятся более проявленными.
Проявляются все признаки общей интоксикации организма — головные боли, головокружение.
Боль в мышцах, суставах.
Кровоизлияния под кожу (геморрагические), носовые кровотечения.
Сыпь.
Отсутствие позывов к мочеиспусканию.
Гепатомегалия, спленомегалия.

Диагностика гепатита А

Диагностические мероприятия делятся на два вида:

Специфические – выявление вируса, его вирионов и иммунные антитела.
Неспецифические – определение состояния печени и уровень повреждения гепатоцитов.

Диагностика гепатита А включает в себя сбор анамнеза, визуальный осмотр больного, пальпация области правого подреберья. Оценивается внешний вид пациента – окраса языка, белков глаз, кожных покровов, отмечается уровень температуры тела.

В качестве лабораторных методов диагностики широко применяются иммуноферментный и биохимический анализ крови. В качестве неспецифичного метода используется определение параметров белкового метаболизма, ферментной активности и показателей уровня альбумина, билирубина.

Перечень лабораторных исследований, выявляющих гепатит А и воспалительный процесс в печени:

Иммуноферментограмма на определения антител к вирусу (HAV-IgM, IgA), которые могут определяться только в острый период заболевания.
Биохимические исследования на выявление уровня ферментов цитолиза печени – АсАт (аспараттрансфераза), АлАТ (аламинотрансфераза), Гамма ГТ или гамма-глутамилтрансфераза, щелочная фосфатаза, ЛДГ (молочная дегидрогеназа).
Определение уровня прямого и непрямого билирубина.
Анализ, определяющий протромбиновый индекс, показывающий скорость сворачивания крови.
Общий анализ крови.
Коагулограмма.
Общий анализ мочи.

Диагностика гепатита А может быть затруднена при бессимптомном течении заболевания (безжелтушной форме). Маркеры, которые помогают выявить вирус, это антитела иммунной системы – IgM, которые чаще всего можно выявить лишь при остром течении болезни, чаще определяются антитела IgG, что является показателем реконваленсценции, то есть восстановления функции печени после инфицирования. Также в начальном периоде заболевания (продромальном) важно дифференцировать гепатит и энтеровирусную инфекцию, ОРВИ, поскольку эти нозологические формы также проявляются повышенной температурой и признаками диспепсии. Однако вирус гриппа характерен нейротоксическими и катаральными симптомами, а гепатиту свойственно проявляться гепатомегалией и изменениями функций печени.