Дифференциальный диагноз туберкулёза мочеполовой системы

Дифференциальный диагноз туберкулёза мочевой системы необычайно сложен, в первую очередь, в силу отсутствия патогномоничных клинических симптомов и специфической рентгенологической картины. Для больных мочеполовым туберкулёзом (МПТ) не характерны «habitus phthisicus», симптомы интоксикации; нет ярко выраженных изменений гемограммы, при изолированных формах изменений на флюорограмме органов дыхания не имеется. Безусловно, это затрудняет своевременное распознавание заболевания. Около 50% больных нефротуберкулёзом, выявленных посмертно, имели характерные симптомы, но только у 18% больных диагноз был установлен при жизни. Латентный период между первичным инфицированием и клинически значимым мочеполовым туберкулёзом в среднем составляет 22 года, колеблется от 1 до 46 лет, при снижении иммунитета происходит реактивация латентных очагов в простате или почке. После реактивации происходят прогрессирование инфекции, поражение одной почки, а затем распространение на другую.

Постоянная бактериурия вызывает поражение чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря, половых органов. Инфекция почки медленно прогрессирует, усугубляя деструкцию почки, но при одностороннем поражении не приводит к почечной недостаточности. Деструкция почки возникает из-за прогрессирования локального очага с формированием гранулёмы и казеозного некроза, развития фиброза, формирования каверны почки или, наиболее часто, из-за обструкции мочевыводящих путей, которая может быть как дистальной, так и интраренальной. Диагностика туберкулёза мочеполовой системы происходит, как правило, по обращаемости; в структуре впервые выявленных форм преобладают запущенные и осложнённые процессы. Так, М. Ф. Бабенко наблюдал 68 больных кавернозным туберкулёзом почек; из них 54 (79,4%) регулярно проходили формальное медицинское обследование, однако при этом у 25 (36,2%) из них не выполняли даже общий анализ мочи. Лишь 11 (32,4%) пациентов с явными лабораторными проявлениями заболевания (пиурия, макрогематурия, протеинурия) подверглись глубокому клиническому обследованию. Исследование мочи на микобактерию туберкулёза (МБТ) выполнено у 46 (68%) больных при наличии изменений при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и на рентгенограммах. У 29 (42%) МБТ были обнаружены при микроскопии осадка с окраской по Цилю – Нельсену. Бактериологический метод был применён в 10% случаев. Из 68 больных 18 лечили в терапевтических отделениях с диагнозами хронического пиелонефрита, эпидидимита, цистита, мочекаменной болезни, пояснично-крестцового радикулита, простатита и др. Тенденцию мочеполового туберкулёза протекать под маской других заболеваний отмечают и М. Muttarak et al.

Мочеполовой туберкулёз выявляют более чем у 60% пациентов через год после появления начальных признаков заболевания, преимущественно с кавернозной формой. Существующие методы диагностики туберкулёза позволяют получить результаты через 1 – 3 месяца после выполнения анализов. По наблюдению Ф. А. Батырова и др., урогенитальный туберкулёз манифестировал симптомами хронического цистита в 13,1% случаев, подострым орхоэпидидимитом также у 13,1% больных. Анатомофункциональные повреждения органов мочевой системы (гидронефротическая трансформация, нефункционирующая почка, уретерит и т.д.) были выявлены у 28,6% пациентов, бактериовыделение – у 52% вновь выявленных больных. По данным 3. А. Зангиевой и др., изучавших особенности диагностики урологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста во фтизиатрической практике, поводом для обращения к фтизиоурологу и последующего обследования пациенток явились изменения в общем анализе мочи (58,7%), дизурические явления (22,1%), боль в поясничной области (15,1%) и почечная колика (4,1%). Авторы отметили высокую частоту неспецифической инфекции при урогенитальном туберкулёзе (78,3%), что согласуется и с нашими данными. В 2006 г. в Ставропольском крае усилилась работа по активному выявлению туберкулёза мочевых органов. Были внедрены алгоритмы обследования пациентов с подозрением на МПТ в поликлиниках общей сети, специалисты противотуберкулёзного диспансера регулярно осуществляли выезды на территории края для консультативной помощи, проводили семинары для врачей общей сети, выделяли группы риска с последующим ежегодным медицинским осмотром. Всё это привело к увеличению доли мочеполового туберкулёза в структуре внелёгочных форм с 31% в 2005 г. до 45,9% в 2009 г. При этом значительно изменилась структура уротуберкулёза в сторону уменьшения доли больных кавернозным туберкулёзом и, соответственно, увеличения доли пациентов с бездеструктивными формами заболевания. Существенно затрудняет как диагностику мочеполового туберкулёза, так и его лечение коморбидность с ВИЧ-инфекцией. По данным М. А. Хакимова и др., у 96,4% больных с ВИЧ-инфекцией и уротуберкулёзом преобладало острое течение. Из клинических проявлений наиболее часто отмечали: болезненность в области поясницы (82,1%), общую слабость (64,3%), дизурию (67,8%) и гематурию (28,6%), эректильную дисфункцию (42,3%). Среди лабораторных признаков ведущими были лейкоцитурия (85,7%), эритроцитурия (53,6%) и протеинурия (53,6%). Микобактериурию выявили в 33,3% случаев. У 90% больных наблюдали анергию на туберкулин.

Среди пациентов с ВИЧ-инфекцией преобладал туберкулёзный папиллит (53,3%). Сочетание туберкулёза мочевых путей и половых органов имело место у 50% мужчин. Туберкулёзный простатит был диагностирован у 50% больных, эпидидимит – у 33,3%, орхоэпидидимит – у 6,7% больных, причём у каждого третьего пациента с поражением половых органов сформировался свищ. У 66,7% больных мочеполовым туберкулёзом с ВИЧ- инфекцией установлен туберкулёз лёгких, у 7,1% – туберкулёз периферических лимфатических узлов, у 6,7% – абдоминальный туберкулёз, у 3,3% – туберкулёзный менингит, ещё у 3,3% – туберкулёз костей и суставов. V. L. Chuyen при анализе клинической картины у 50 больных мочеполовым туберкулёзом обнаружил, что наиболее частыми симптомами являются боль в поясничной области (74%) и дизурия (50%). Гематурия была у 20%, гемоспермия у 8,3% больных. У 14% больных в анамнезе была рецидивирующая инфекция мочевых путей (ИМП). Средняя длительность симптомов – 6,3 месяца (от 1 до 36), 5 больных имели предшествующую историю туберкулёза лёгких, у одного был туберкулёз лимфатических узлов. Микобактериурия выявлена у 47 (94%) больных. В наблюдении L. Altintepe et al. у 20% пациентов было бессимптомное течение уротуберкулёза. Учащённое болезненное мочеиспускание (дизурия) имелось у 46%, боль в поясничной области – у 33% и макрогематурия – у 12%. Объективный осмотр не позволял установить диагноз. Гематурия и/или пиурия были выявлены у 80% пациентов. В 42% случаев получен рост МБТ, у 16% – положительный результат микроскопии. В диагностике туберкулёза мочеполовой системы широко применяют провокационные пробы и терапию ex juvantibus, позволяющие в совокупности повысить результативность до 63,5%. Туберкулёз предстательной железы может быть верифицирован посредством исследования биоптатов простаты. В рамках комплексного обследования 93 пациента с высоковероятным туберкулёзом простаты подверглись трансректальной биопсии под ультразвуковым наведением при помощи автоматического биопсийного пистолета. Биоптаты направляли на бактериологическое, патоморфологическое исследование и ПЦР-диагностику (полимеразная цепная реакция). Наиболее частой жалобой была боль (96,8%), дизурия выявлена у 79,6% больных. В лабораторных тестах у 73,1% обнаружена пиоспермия, у 51,6% – гемоспермия. Болели туберкулёзом ранее 37,6% больных, а у 34,4% пациентов был активный туберкулёз иных локализаций в момент обследования. С помощью метода ПЦР наиболее часто выявляли ДНК папилломовируса человека (HPV) – 10,7%, Ureaplasma urealiticum – 2,2%. Рост микобактерии получен в 6,9% случаев. Гистологически в 94,6% наблюдений присутствовало воспаление, в 65,6% – фиброз, в 9,7% – интраэпителиальная неоплазия. У 5,4% диагностирован рак, у 24,7% – туберкулёз простаты. Нефротуберкулёз не имеет патогномоничных клинических симптомов и протекает под маской других урологических и соматических заболеваний. Наиболее характерны для туберкулёза почек боль в поясничной области, дизурия, гематурия, почечная колика, но частота этих симптомов нестабильна и зависит от многих факторов. Своевременно выявленный нефротуберкулёз, как и неспецифический пиелонефрит, потенциально может быть излечен консервативно. Однако в связи с поздней диагностикой, когда до 60% больных имеют каверны почек, эта нозология переходит в разряд хирургических. D. Webster et al. считают, что существующая общепринятая практика назначения в качестве эмпирической терапии фторхинолонов при инфекции мочевых путей приводит к запаздыванию с диагностикой туберкулёза. Проявления туберкулёзного гломерулонефрита могут быть атипичными и неспецифическими.

Должна быть высокая настороженность в отношении туберкулёза у пациентов с гематурией и протеинурией, не отвечающих на стандартное лечение первичного гломерулонефрита, следует выполнять для верификации диагноза биопсию почки и ПЦР-диагностику биоптата. При хронической почечной недостаточности, подозрении на тубулоинтерстициальный нефрит или хронический гломерулонефрит также показана биопсия почки, причём биоптаты должны быть исследованы не только гистологически, но и бактериологически и с применением метода ПЦР. Необходимо использовать разные праймеры, чтобы избежать ложноотрицательных результатов ДНК-диагностики. ПЦР-диагностика позволяет не только выделить ДНК микобактерий, но и определить наличие генов лекарственной устойчивости к противотуберкулёзным препаратам (рифампицин). Мысль о необходимости выполнения культурального исследования высказывают многие авторы, причём не только мочи, но и биоптатов и операционного материала, поскольку возможно обнаружение МБТ в тканях у больных с отрицательными результатами посевов мочи и биологических жидкостей. По данным С. С. Lai et al., эффективность иммуноферментного анализа ELISPOT в выявлении МБТ достигает 91,7%, и этот метод должны применять в диагностике мочеполового туберкулеза. Напротив, другие авторы полагают, что бактериальная диагностика туберкулёза внелёгочных локализаций (ТВЛ) решающего значения не имеет.

Диагноз туберкулёза внелёгочных локализаций устанавливается, как правило, на основании клинико-лучевых и лабораторных данных и подтверждается результатами морфологического исследования любого доступного патологического материала. В случае отсутствия бактериологического подтверждения диагноз может быть поставлен на основании комбинации положительного туберкулинового теста, выявления казеозной гранулёмы при биопсии, характерных изменений при урографии, характерной цистоскопической картины, выявлении стерильной пиурии или микрогематурии. Хотя бактериологическое подтверждение туберкулёза внелёгочных локализаций не превышало 40%, у 70% больных с микобактериурией была выявлена множественная лекарственная устойчивость МБТ, а у 27% – мультирезистентность возбудителя. У большинства больных (90%), поступивших в СПбНИИФП, диагноз был установлен в ходе операции, выполненной в учреждениях общей лечебной сети, хотя у многих оперированных подозрение на туберкулёз высказывалось и до оперативного лечения, при этом у 40% возникли осложнения, связанные с неадекватным объёмом проведённых манипуляций. Следует отметить, что за последние два десятилетия произошёл патоморфоз туберкулёза почек. Вместо традиционного рубцевания и кальцификации паренхимы всё чаще наблюдают сморщивание почек, гистологически выявляют тубулоинтерстициальный нефрит, присутствует гранулёма, но МБТ не выявляют. Механизм остаётся неясным. Рентгенологические изменения при нефротуберкулёзе классифицируют как: двустороннее преимущественно паренхиматозное поражение почек, односторонний туберкулёз почек, одностороннее поражение почек с поражением мочевого пузыря, двустороннее поражение почек с поражением мочевого пузыря. Мы не считаем данную классификацию оптимальной и в своей практике руководствуемся иной, более полной. Следует отметить, что мультиспиральная компьютерная томография с болюсным усилением имеет преимущество в диагностике кавернозных форм туберкулёза, но уступает в диагностике туберкулёзного папиллита традиционной экскреторной урографии. По данным ультразвуковой допплерографии начальные формы туберкулёза почек не вызывают нарушения кровоснабжения и функции почек, напротив, в области инфильтратов происходит усиление кровотока.

По мере прогрессирования деструктивного процесса происходит снижение кровообращения вплоть до полного отсутствия васкуляризация в паракавернозных тканях. Однако при оценке функционального состояния почек у больных туберкулёзом мочеполовой системы методом радиоизотопного исследования были выявлены патологические изменения даже при паренхиматозном туберкулёзе. Круг дифференциального диагноза при наличии округлого образования почки с участками кальцификации включает нефротуберкулёз, ксантогранулематозный пиелонефрит, опухоль почки. Возможно выполнение нефрэктомии, тогда диагноз устанавливается при гистологическом исследовании удалённого материала. Следует обращать особое внимание на больных с обструктивной уропатией, поскольку развивающаяся вследствие неё гидронефротическая трансформация в 12,3% случаев имеет туберкулёзную этиологию. Распространение специфического воспаления на мочеточник с формированием стриктур преимущественно в нижней трети выявляли у 10-50% больных туберкулёзом почек. Классическое выражение В. Д. Грунда «Туберкулёз почек – великий мистификатор» не потеряло актуальности и по сей день, дифференциальная диагностика уротуберкулёза сложна. Однако современные технологии позволяют своевременно распознать это опасное заболевание.