Диагностика туберкулёза мозговых оболочек
При подозрении на менингит, то есть при наличии лихорадки, упорных, нарастающих по интенсивности головных болей, менингеального синдрома и милиарной диссеминации в лёгких показана люмбальная пункция.
Характер ликвора при туберкулёзе мозговых оболочек у детей следующий:
положительные реакции Панди и Ноне-Апельта;
количество клеток (цитоз) 100-400 в 1 мл и выше, преимущественно лимфоциты;
содержание глюкозы уменьшено до 1,1-1,65 ммоль/л (при норме 2,2-3,9 ммоль/л).
При стоянии ликвора в течение 12-24 ч выпадает нежная паутинообразная плёнка, в которой, как и в центрифугате, обнаруживают МБК.
В анализе крови обнаруживают снижение концентрации гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов до 80,0-100,0х109/л, умеренный лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ.
Диагностировать туберкулёзный менингит необходимо до 7- 10-го дня болезни, ещё в период экссудативной фазы воспаления. В этих случаях можно надеяться на полное излечение. Важно учесть следующие данные, о которых более подробно сказано выше.
Анамнез (сведения о контакте с больными туберкулёзом).
Характер туберкулиновых проб, сроки ревакцинации (учитывая, что при тяжёлом состоянии ребёнка туберкулиновые пробы могут быть отрицательными).
Клиническая картина (характер начала и развития менингита, состояние сознания, выраженность менингеальных симптомов).
Рентгенологическое исследование грудной клетки: выявление активного туберкулёза или остаточных изменений перенесённого туберкулёза (в то же время их отсутствие не позволяет отвергнуть туберкулёзную этиологию).
Люмбальная пункция с исследованием ликвора — решающий момент при выяснении этиологии менингита.
Исследование глазного дна: выявление туберкулёзных бугорков на сетчатке с несомненностью указывает на туберкулёзную этиологию менингита. Застойные диски зрительных нервов отражают повышение внутричерепного давления. Следует учитывать, что при выраженном застое на глазном дне при люмбальной пункции возможна аксиальная дислокация. В этом случае ликвор следует выпускать, не вынимая мандрена из иглы.
Бактериологическое исследование ликвора: обнаружение МВТ — бесспорное доказательство туберкулёзной природы менингита.
Дифференциальная диагностика
При пневмонии, гриппе, дизентерии, вирусном гепатите А и других заболеваниях у детей возможно раздражение мозговых оболочек, обусловленное быстро проходящим отёком без истинных признаков воспаления. В подобных случаях дети могут жаловаться на головную боль, рвоту, появляются положительные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзиньски). Ликвор при люмбальной пункции вытекает под повышенным давлением, но состав его не меняется. Такое состояние обозначают термином «менингизм». С улучшением общего состояния ребёнка исчезают и явления менингизма. Однако исключить в подобных случаях менингит можно только после исследования ликвора. Дифференциальную диагностику у детей раннего возраста проводят прежде всего с кишечными инфекциями, так как учащение стула, рвота, повышение температуры тела, судороги встречают в обоих случаях. Однако при туберкулёзом менингите отсутствует эксикоз. Особое внимание необходимо обратить на напряжённость и выбухание родничка (при диспепсии он западает), что иногда бывает единственным ведущим симптомом.
Второе заболевание, о котором необходимо помнить при тяжёлом состоянии малыша, — гнойный менингит. Общими бывают такие симптомы, как острое начало, рвота, повышение температуры тела, судороги, отказ от еды, присутствие менингеальных симптомов, тяжесть состояния. Для правильной постановки диагноза необходимо исследование ликвора.
Серозные менингиты полиэтиологичны. Установлено вирусное происхождение большинства острых серозных менингитов. Патоморфологической их основой бывают гиперемия и отёк мягких мозговых оболочек, лимфоцитарная инфильтрация и выраженные изменения в сосудистых сплетениях желудочков. При распространении воспалительного процесса на кору заболевание протекает как менингоэнцефалит.
К серозным менингитам относят острый серозный лимфоцитарный менингит. менингиты, вызванные энтеровирусами, аденовирусами, вирусом эпидемического паротита, клещевого энцефалита, полиомиелита, кори, ветряной оспы и др. Также серозными бывают менингиты при некоторых бактериальных инфекциях: пневмониях, брюшном тифе, скарлатине. При проведении дифференциальной диагностики с туберкулёзным менингитом можно считать наиболее типичными следующие особенности серозных менингитов.
Острое начало и яркая клиническая картина.
Повышение температуры тела до высоких цифр в начале заболевания.
Выраженность менингеального синдрома с самого начала болезни.
Нарушение состояния в острый период и быстрое его восстановление.
Значительно увеличенный лимфоцитарный цитоз в ликворе с нормальным (иногда повышенным) количеством глюкозы при умеренно повышенном количестве белка. Плёнка выпадает редко.
Симптомы поражения черепных нервов имеют тенденцию к быстрому и полному обратному развитию.
Обострений и рецидивов не бывает.
Типичный эпидемиологический анамнез и наличие других признаков патологии (например, увеличение околоушных лимфатических узлов и т.д.).
В большинстве случаев гнойное воспаление мозговых оболочек вызывают менингококки и стрептококки. Возможны менингиты смешанной этиологии. Отсутствие в посевах возбудителя связывают с ранним применением антибиотиков. Возбудитель проникает в мозговые оболочки чаще всего гематогенным путём, возможно контактное проникновение инфекции (при отите, мастоидите, абсцессе мозга, травме черепа).
При дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующие различия:
эпидемиологическая ситуация;
острое, иногда молниеносное начало заболевания;
отсутствие поражения черепных нервов;
выраженный воспалительный характер периферической крови;
гнойный характер ликвора;
обнаружение возбудителя в ликворе;
быстрая положительная динамика на фоне неспецифической антибактериальной терапии (10-14-й день)
