Диагностика герпеса глаз
Диагностика герпетического и метагерпетического кератитов при отсутствии типичных черт клинического проявления процесса весьма трудна. В этих случаях приходится проводить лабораторные исследования. Наиболее распространены метод цитологического исследования конъюнктивы и метод флюоресцирующих антител, .которые используются при диагностике вирусных конъюнктивитов. Кроме того, при герпесе в соскобе, помимо специфических изменений эпителиальных клеток конъюнктивы, обнаруживаются лимфоциты, плазматические клетки и моноциты. Несмотря па явную практическую значимость указанных лабораторных методов диагностики, они по всегда могут удовлетворить врача-офтальмолога. В настоящее время все чаще в диагностических целях стали применять внутрикожную пробу с противогерпетической вакциной.
Вакцина является препаратом, полученным из штаммов вируса простого герпеса I п II типов, инактивированных формалином. Действующим началом вакцины являются специфические антигены вируса. В кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,05 мл герпетической поливакцины, а в кожу другого предплечья — такую же дозу контрольного антигена из неинфицированного материала. Если через 24 ч область гиперемии кожи, возникающей в зоне введения герпетического полиантигена, будет на 5 мм больше по сравнению с контрольной стороной, то пробу следует считать положительной.
Существует также очаговая аллергическая проба с противогерпетической вакциной, предложенная А. А. Каспаровым и соавт. (1980). Она показана в качестве диагностического этиологического теста у больных с частыми рецидивами конъюнктивита, кератита, иридоциклита и других клинических форм офтальмогерпеса, при вялотекущих процессах. Проба весьма ответственна, ввиду того что оценивается по наличию обострения воспалительного процесса в глазу (усиление перикорнеальной инъекции, боли, появление новых инфильтратов в роговице, преципитатов, новообразованных сосудов в роговице и радужке). Эти признаки вспышки процесса требуют срочного принятия активных лечебных мер в виде усиления десенсибилизирующей и специфической противовирусной терапии.
К постановке пробы имеется ряд противопоказаний, к которым относятся острый процесс в глазу, наличие инфекционных и аллергических заболеваний, болезней эндокринной системы, туберкулеза, почечных заболеваний.
Очаговую пробу, которая в отдельных случаях также может вызывать общую реакцию, следует проводить лишь в условиях стационара. Методика пробы состоит во введении в кожу предплечья 0,05-0,1 мл противогерпетической вакцины. Если указанные выше признаки обострения процесса в глазу через 48 ч отсутствуют, то инъекцию препарата повторяют в той же дозе спустя 1-2 дня. Диагностическая ценность очаговой пробы составляет 28-60%, что зависит, видимо, и от локализации воспалительного процесса в оболочках глаза. Объективности ради следует заметить, что проба считается положительной не только при обострении воспалительного процесса, по также при наличии улучшения в состоянии глаза, что оценивается путем применения ряда офтальмологических методик, начиная с метода биомикроскопии и кончая функциональными методами исследования органа зрения. Самым доказательным способом этиологической диагностики герпетического кератита является постановка эксперимента с прививкой па роговицу кролика или введением в мозг мыши материала, взятого при соскобе с пораженной роговицы человека. Развитие у кролика клинической картины герпетического кератита или возникновение у больного вслед за введением материала энцефалита свидетельствует о вирусном инфицировании.
Значительные трудности представляет диагностика вирусных иридоциклитов, протекающих изолированно, без клинической симптоматики со стороны роговой оболочки. Роль вирусной инфекции в патологии сосудистого тракта изучена недостаточно. Считают, что больные герпетическим иридоциклитом составляют 17-25% от общего числа больных иридоциклитами. Инфекционное начало может внедряться в глаз двумя путями (извне через эпителий роговицы и далее в увеальный тракт и гематогенным путем). Заболевают чаще лица молодого возраста и дети. В 17% случаев иридоциклит носит двусторонний характер и в 50% — рецидивирует. Развитию иридоциклита, как правило, предшествуют характерные для офтальмогерпеса факторы. К ним относятся лихорадка, переохлаждение, появление герпетических высыпаний па коже и слизистых оболочках в различных участках тела. Нередко иридоциклит возникает в глазу, перенесшем в прошлом герпетический кератит. Среди клинических проявлений герпетического иридоциклита, как и при других видах иридоциклита, можно выделить острую и вялотекущую формы. Острая форма наблюдается реже. Она характеризуется резкими болевыми ощущениями, выраженной инъекцией глазного яблока смешанного характера, фибринозным выпотом в переднюю камеру глаза. Вялотекущая клиническая форма, наблюдающаяся значительно чаще,. отличается нерезкими болями или даже полным их отсутствием, незначительной инъекцией глазного яблока. Ей свойственно появление центрально расположенных крупных преципитатов сального вида, фибринозных наложений на задней поверхности роговицы,. герпетических гранулем в радужной оболочке с последующей атрофией ткани в местах их локализации. При этом радужка в участках поражения становится тонкой, обесцвеченной, приобретая пестрый (рябой) вид.
При локализации гранулем в области зрачкового края возникают стромальные задние синехии. Зрачок резистентен к действию мидриатиков. Процесс сопровождается активным фибринозным выпотом в стекловидное тело, развитием выраженных помутнений. При иридоциклите могут развиться осложненная катаракта и, что довольно типично, вторичное повышение внутриглазного давления. с уменьшением коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости и появлением гониоскопических изменений. Довольно часто иридоциклит протекает с гиперваскуляризацией радужки и рецидивирующей гифемой. Опыт практической работы убеждает в том, что геморрагический компонент в общей клинической картине любого иридоциклита всегда должен настораживать в плане герпетической инфекции; другие возбудители воспалительного процесса обычно пе обладают такой способностью вызывать сосудистые реакции.
Однако нельзя сказать, чтобы перечисленная симптоматика вирусного иридоциклита носила сугубо патогномопичиый характер. Те же изменения, выраженные в той или иной степени, присущи серозно-фибринозному иридоциклиту туберкулезной этиологии, иридоциклиту, развившемуся на почве стрептококковой инфекции, иридоциклиту саркоидозной природы. В связи с этим этиологическую диагностику герпетического иридоциклита осуществить .нелегко. Необходимо выявлять другие симптомы, в частности определять чувствительность роговицы, которая при герпетическом иридоциклите может быть снижена. Важную роль играет констатация характерной цитограммы конъюнктивы, определяемой в соскобе с конъюнктивального эпителия. Принимается в расчет положительная реакция иммунофлюоресценции в эпителии конъюнктивы при использовании соответствующей противогерпетическои сыворотки.
Наконец, не следует забывать о возможностях внутрикожной пробы с противогерпетическои поливакциной. Она оправдала себя именно в случаях изолированного иридоциклита с вялым течением и рецидивами. При постановке этой аллергической реакции следует помнить о возможности обострения процесса в случае герпетической инфекции, что требует назначения десенсибилизирующих средств и усиления противовирусного лечения.
При герпетическом иридоциклите с выраженным нейротропизмом вируса простого герпеса могут наблюдаться изменения центральной и периферической нервной системы, понижение темповой адаптации, изменение поля зрения как больного, так и здорового глаза. Герпетическая инфекция из радужки и цилиарного тела может распространяться непосредственно по анатомическому продолжению как кпереди, так и кзади с развитием заднего герпеса роговицы и буллезного герпетического кератита, возникновением очагового хориоретинита, оптического неврита, перифлебита сетчатки, вторичной экссудативной отслойки сетчатой оболочки. Однако при герпетической инфекции перечисленная патология не имеет каких-либо специфических дифференциально-диагностических особенностей и может служить лишь подспорьем при постановке этиологического диагноза.
