Что такое пульпа зуба в аспекте стоматологического лечения

Пульпа расположена в полости зуба. Она окружена дентином и слоем одонтобластов, прилежащих к нему. Анатомически пульпа подразделяется на коронковую, располагающуюся в пульповой камере в коронковой части зуба и включающую рога пульпы, выступающие по направлению к режущему краю или буграм, и корневую пульпу, находящуюся в корневом канале (или корневых каналах). Корневая сообщается с периапикальными тканями через апикальное отверстие (отверстие корня). Пульпа в корневых каналах может отдавать боковые ответвления — латеральные каналы, через дентин проникающие в периодонт. Форма полости зуба в большинстве случаев повторяет форму зуба.

Рассматриваемый нами компонент состоит из миелинизированных и немиелинизированных нервных волокон, артерий, вен, лимфатических сосудов, клеток соединительной ткани, межклеточного вещества, одонтобластов, фибробластов, макрофагов, коллагена и тонких волокон. В центральной части пульпы проходят крупные сосуды и нерв. По периферии имеются:

• специализированный одонтогенный слой, состоящий из одонтобластов;

• слой, бедный клетками;

• слой, богатый клетками.

Пульпа — это уникальный специализированный орган человеческого тела, выполняющий следующие функции:

• продуцирующую;

• питательную;

• сенсорную;

• защитную или репаративную;

Продуцирующая функция заключается в образовании первичного и вторичного дентина одонтобластами.

Питательная функция состоит в доставке питательных веществ и жидкости к дентину через одонтобласты и их отростки из кровеносных сосудов.

Сенсорная функция обеспечивается чувствительными нервными волокнами пульпы, которые отвечают за формирование чувства боли. Дентинные рецепторы являются уникальными, так как различные раздражители вызывают в них только одну реакцию — болевую. Реакция пульпы на тепловые, тактильные и химические раздражители обычно не дифференцирована. Двигательные волокна инициируют сокращение мышечного слоя кровеносных сосудов пульпы для поддержания в них оптимального кровотока.

Защитная функция пульпы состоит в ее ответной реакции на механические, термические, химические и бактериальные раздражители. Различные раздражители могут вызвать дегенерацию и гибель отростков одонтобластов вместе с соответствующими клетками и последующее формирование заместительных одонтобластов из недифференцированных мезенхимальных клеток пульпы, которые образуют слой репаративного или иррегулярного дентина. Слой репаративного дентина служит защитным барьером против кариеса и других раздражителей.

Отложение иррегулярного дентина происходит постепенно и довольно медленно (за 100 дней образуется слой толщиной 0,12 мм). При действии сильных раздражителей пульпа отвечает развитием воспалительного процесса, протекающего как любое воспаление в мягких тканях.

Однако воспалительный процесс в пульпе может привести к необратимым изменениям и гибели пульпы, так как окружающий её дентин ограничивает воспалительный ответ и способность к выздоровлению.

Под воздействием слабого раздражителя (например, при срезании отростков одомтобластов на расстоянии 1,5 мм от пульпы при препарировании на высоких оборотах бормашины с охлаждением водой и воздухом) заместительные одонтобласты не образуются, а значит, и не откладывается репаративный дентин, даже если вместе со срезанными отростками погибли сами одонтобласты. Поэтому между образовавшимися мертвыми трактами и пульпой не образуется защитного барьера, кроме смазанного слоя. Это объясняет, почему нередко пульпа реагирует на препарирование и реставрацию зуба. К счастью, новейшие бондинг-системы способны закупоривать дентинные канальцы, тем самым предотвращая развитие постоперационной чувствительности.

Знание формы и размеров полости зуба имеет большое значение при препарировании. Полость зуба повторяет форму зуба. Размеры полости варьируют у различных зубов и у разных людей. С возрастом эти размеры обычно уменьшаются. В определении формы и размеров полости зуба, а также патологических изменений в ней незаменимую помощь оказывает рентгенография.

С возрастом увеличивается количество фиброзных элементов в пульпе, как результат многократного действия различных раздражителей — вплоть до образования камней или дентиклей. Последние представляют собой модулярные кальцифицированные массы, чаще появляющиеся в коронковой пульпе. Они могут быть прикреплены к стенкам полости или располагаться свободно в пульпе.
Клиническая интерпретация боли при воспалении пульпы проводится эмпирически, однако имеет большое значение для врача, так как диагностика и облегчение боли пульпарного происхождения являются одной из основных задач стоматологической практики.

При контакте раздражителя (например, сладкого, холодного или кислоты при кариесе) с дентином может возникнуть «предупредительный» болевой сигнал». Обычно эта боль кратковременная и исчезает при устранении раздражителя. При продолжении действия раздражителя или при его регулярном воздействии в пульпе возникает гиперемия (наполнение кровеносных сосудов кровью) и воспаление, из-за чего продолжительность болевого приступа увеличивается и боль задерживается на несколько секунд после устранения раздражителя. Такая реакция обусловлена тем, что последняя окружена дентином и дренаж гиперемированных сосудов ограничен суженным апикальным отверстием.

В случае, если продолжительность болевого приступа, например, после прикладывания льда к зубу, не превышает 10-15 секунд, гиперемию сосудов пульпы можно устранить при помощи реставрации зуба. Такую гиперемию называют обратимым пульпитом.

Если боль, спонтанная или индуцированная раздражителем, держится более 15 секунд, в пульпе развивается инфекционный процесс, и его устранение при помощи реставрации обычно сомнительно. Чаще всего при этом требуется эндодонтическое лечение. Такое состояние называют необратимым пульпитом.

Если это состояние оставить не излеченным, то разовьется некроз пульпы, который характеризуется спонтанной продолжительной пульсирующей болью или болью от горячего, проходящей от холодного, а затем отсутствием реакции на раздражение. Некроз пульпы лечится эндодонтически или путем экстракции зуба.
При препарировании зуба основной задачей является сохранение здоровья пульпы.