Бактериальные пневмони у ВИЧ-инфицированных
Эпидемиология.
Бактериальная пневмония у ВИЧ-инфицированных наблюдается чаще, чем у остального населения. Частота бактериальных пневмоний у ВИЧ-инфицированных примерно 100 случаев на 1000 ВИЧ-инфицированных в год, что выше (в 7,8 раза), чем среди не инфицированных.
Бактериальная пневмония встречается и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, однако по мере усугубления иммунодефицита ее риск возрастает. Дефекты клеточного и гуморального звеньев иммунитета приводят к повышению восприимчивости как к грам+, так и грам- микроорганизмам. Наиболее часто бактериальные инфекции возникают при выраженной иммуносупрессии (CD4 < 200 клеток/мкл), чаще у потребителей инъекционных наркотиков, лиц, имеющих факторы риска (курение, алкоголизм, заболевания печени).
Наиболее частыми возбудителями острой бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных являются инкапсулированные бактерии S.pneumoniae, H.influenzae (обычно нетипируемая). На фоне ВИЧ-инфекции чаще, чем при нормальном иммунитете, высеваются S.aureus, M.catarrhalis, а на поздних стадиях, при тяжелой иммуносупрессии, когда уровень CD4 снижается < 100 клеток/мкл, еще и Ps.aeruginoza.
В большинстве исследований показано, что атипичные возбудители (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) встречаются редко.
У 10-30% больных возбудителей пневмонии бывает несколько, причем одним из них м.б. P.jieroveci, что затрудняет диагностику (Miller, 1994).
У 33% ВИЧ-инфицированных, ответивших на антибактериальную терапию (АБТ) не удается установить этиологию пневмонии.
Инфекция, вызванная S.рneumoniae регистрируется в 150-300 раз более часто среди ВИЧ-инфицированных, чем у неинфицированных в соответствующей возрастной группе. Пневмококковая пневмония часто принимает характер долевой, осложняется развитием абсцесса или эмпиемы плевры. Повторная пневмококковая пневмония наблюдается у 8-25% ВИЧ-инфицированных в течение 6 мес. Реинфекция различными типами регистрируется чаще, чем рецидив.
Диагностика.
Клиническая картина и прогноз при бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных без тяжелой иммуносупрессии и у лиц без ВИЧ-инфекции существенно не различаются.
Диагноз пневмонии обычно устанавливается на основании клинической картины, изменений в ОАК и данных рентгенограммы ОГК. На рентгенограммах могут обнаруживаться долевое затемнение, очаговые тени, диффузные затемнения легочной паренхимы или атипичные изменения, включая формирование полостей.
У всех госпитализированных ВИЧ-инфицированных с пульмонарными инфильтратами для целей клинического и инфекционного контроля должны быть взяты образцы мокроты (полученной путем откашливания и индуцированная, желательно до приема антибактериальных препаратов (АБП)):
для бактериоскопии окрашенных по Граму препаратов №2;
для бактериоскопии на КУБ №3;
посев мокроты для выделения культур грибов (особенно аспергилл), бактерий и микобактерий (типичных и атипичных), а также
двукратный посев крови (бактериемия наблюдается у 25-60% ВИЧ-инфицированных – намного чаще, чем у больных с нормальным иммунитетом) (Miller, 1994).
Поскольку ПЦП – частая ВИЧ-ассоциированная инфекция и может быть ко-инфекцией с бактериальной пневмонией, должно быть выполнено исследование мокроты на пневмоцисты, особенно в случае: если уровень CD4 < 200 клеток/мкл, присутствуют другие признаки тяжелого иммунодефицита (особенно кандидоз), ПЦП в анамнезе или другие СПИД-ассоциированные состояния; или диффузные инфильтраты на рентгенограмме.
При отсутствии клинического улучшения после начала АБТ и в зависимости от клинической картины и рентгенологических данных, проводятся следующие тесты: IgM, IgG к M.pneumoniae и C.рneumoniae, определение антигена L.рneumophila и гистоплазм в моче, сывороточный криптококковый антиген, КТ органов грудной клетки.
Невозможность выделить возбудителя заболевания и отсутствие эффекта от эмпирического лечения, особенно у больных с уровнем CD4 < 200 клеток/мкл являются показанием для раннего назначения бронхоскопии с БАЛ и биопсией.
Рекомендации по терапии.
При выборе АБП для лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных необходимо учитывать, что наиболее вероятными возбудителями являются S.pneumoniae и H.influenzae.
Протокол Европейского регионарного бюро ВОЗ (2006г.) рекомендует ребенку с симптомами легочной инфекции (лихорадка, кашель, тахипноэ, хрипы в легких или изменения на рентгенограмме ОГК) безотлагательно назначить антибиотики широкого спектра действия (амоксициллин/клавуланат внутрь или цефтриаксон в/в). Выбор способа введения антибиотика зависит от состояния больного. При недостаточном эффекте добавляют азитромицин (10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 суток) и принимают решение о проведении БАЛ. Обычно требуется длительное лечение (10-14 суток).
Мониторинг и побочные эффекты.
Больных с пневмонией следует тщательно наблюдать. Клинический ответ (снижение температуры, улучшение лабораторных данных и респираторных симптомов) обычно наблюдается через 48-72 ч. после начала терапии; улучшение рентгенологической картины – позже. Ухудшение состояния или отсутствие улучшения в течение 24-72 ч. требует пересмотра диагноза, расширения спектра действия антибиотиков и дополнительного обследования. В редких случаях ПЦП проявляется на рентгенограмме долевыми или сегментарными инфильтратами, в связи с этим таким больным можно дополнительно назначить триметоприм/сульфаметоксазон (ТМП/СМК).
ветивших на терапию.
ВИЧ-инфицированным пациентам, имеющим недостаточный ответ на терапию (не снижается температура, не наблюдается нормализация числа лейкоцитов, персистируют или ухудшаются легочные симптомы, рентгенологические данные, прогрессирует гипоксемия или существуют другие доказательства прогрессирования заболевания), следует осуществить дальнейшую оценку состояния, БАЛ или трансбронхиальную биопсию, провести поиск других инфекций или неинфекционных причин легочной дисфункции. Назначаются антибиотики широкого спектра действия. Рекомендуется консультация врача-инфекциониста
Предшествующие заболевания, такие как симптоматические ВИЧ-инфекции и корь, также повышают риск заболевания пневмонией у детей.