Вакцина против туберкулеза (БЦЖ)

В детском возрасте основным методом профилактики туберкулёза бывает вакцинация вакциной БЦЖ и БЦЖ-М. Первичную вакцинацию вакциной БЦЖ осуществляют всем здоровым новорождённым на 3-7-й день жизни. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие стойко отрицательную РМ с 2 ТЕ, инфицированные МБТ дети ревакцинации не подлежат. При достижении возраста 15 лет независимо от результатов туберкулинодиагностики вакцинацию против туберкулёза не проводят. Все мероприятия по вакцинопрофилактике проводят согласно календарю вакцинопрофилактики детских инфекций.

Вакцинация, направленная на формирование искусственного иммунитета к различным инфекционным заболеваниям, стала самым массовым профилактическим мероприятием медицины XX в. В зависимости от вирулентности микроорганизмов, роли иммунной системы в патогенезе вызываемых ими инфекционных заболеваний и специфичности в одних случаях вакцинация предотвращает возникновение заболевания (оспа, столбняк, полиомиелит), в других преимущественно влияет на его течение. Главный критерий при определении методики массовой иммунизации против какого-либо заболевания — её биологическая целесообразность в конкретных эпидемиологических условиях. Чем меньше специфическая эффективность вакцины, тем большее значение придают отрицательным последствиям её применения (осложнениям). В результате улучшение эпидемиологической ситуации закономерно приводит к пересмотру тактики вакцинации.

Наибольшую дискуссию в литературе вызывает проблема защитной роли БЦЖ в заболевании туберкулёзом. В зарубежной литературе спектр мнений о вакцинации БЦЖ имеет широкие границы — от сомнения в её отдельных качествах до полного отрицания эффективности дальнейшего применения противотуберкулёзной иммунизации.

Согласно данным исследований, эффективность применяемых в настоящее время вакцин составляет 60-90% в отношении защиты от генерализованных форм туберкулёза сроком до 15-20 лет. Публикуемые материалы, несмотря на различные подходы к оценке эффективности БЦЖ, в основном отражают тенденцию в развитых странах с низкой заболеваемостью туберкулёзом к отказу от массовой вакцинации и переходу на выборочную вакцинацию детей из групп повышенного риска заболевания туберкулёзом, то есть иммигрантов, иностранных рабочих, лиц, прибывших из стран с высокой распространённостью туберкулёзной инфекции. При этом большинство авторов доказывают большую защитную роль БЦЖ от генерализованных форм туберкулёза и отсутствие влияния иммунизации на распространённость инфекции, то есть инфицированность микобактериями туберкулёза. Поэтому вакцинация наиболее показана детям раннего возраста в странах, эндемичных по туберкулёзу. В этих случаях ВОЗ рекомендует вакцинировать новорождённых.

Среди исследований, проведённых в нашей стране, в отличие от зарубежных авторов, почти не встречаются факты, подвергающие сомнению эффективность противотуберкулёзных прививок. Все авторы показывают высокую эффективность БЦЖ, снижающую заболеваемость среди привитых, по сравнению с непривитыми. И в настоящее время вакцинация БЦЖ продолжает оказывать положительное влияние на эпидемиологию туберкулёза. По-прежнему актуально повышение качества прививок и больший охват населения. Поскольку раннее введение вакцины БЦЖ обеспечивает защиту от самых опасных клинических форм туберкулёза (в частности от милиарного туберкулёза и туберкулёзного менингита), считают, что усилия должны быть направлены на широкий охват прививками детей в раннем возрасте.

Методика проведения прививки против туберкулеза

В России массовую вакцинацию новорождённых против туберкулёза проводят двумя препаратами — вакциной туберкулёзной (БЦЖ) и вакциной туберкулёзной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М) — лиофилизатами для приготовления суспензий для внутрикожного введения. Препараты вакцин БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма BCG-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия: пористая порошкообразная гигроскопичная масса или таблетки белого или кремового цвета. Вакцина БЦЖ-М — препарат с уменьшенным вдвое весовым содержанием микобактерии БЦЖ в прививочной дозе, в основном за счёт убитых клеток. Прививки против туберкулёза должен проводить специально обученный медицинский персонал родильного дома, отделения выхаживания недоношенных, детской поликлиники и фельдшерско-акушерского пункта. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорождённым на 3-7-й день жизни. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

I ревакцинацию детей (вакцинированных при рождении) производят в возрасте 6-7 лет (учащиеся 1-х классов).
II ревакцинацию детей проводят в возрасте 14-15 лет (учащиеся 9-х классов и подростки средних специальных учебных заведений на первом году обучения).

Проведение прививок на дому запрещено. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки с учётом медицинских противопоказаний и данных анамнеза с обязательным клиническим исследованием крови и мочи. Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулёза с другими парентеральными манипуляциями, включая забор крови на фенилкетонурию и врождённый гипотиреоз. При несоблюдении требований, предъявляемых к проведению вакцинации, увеличивается риск поствакцинальных осложнений. Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, прививают в течение первых 2 мес в детской поликлинике или другом профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2-месячного возраста перед иммунизацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении. Прививают детей с отрицательной реакцией на туберкулин.

Реакция на введение вакцины

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ или БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде инфильтрата размером 5-10 мм в диаметре с небольшим узелком в центре и образованием корочки по типу оспенной, в части случаев отмечают пустулу. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым. У новорождённых нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 нед. У ревакцинированных местная прививочная реакция развивается через 1-2 нед. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур. Не следует накладывать повязки или обрабатывать место реакции, о чём необходимо предупредить родителей. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 мес, иногда и в более длительные сроки. У 90-95% привитых на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик до 10 мм в диаметре. Наблюдение за привитыми детьми проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети, они через 1,3 и 12 мес после иммунизации должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера местной реакции:

папула;
пустула с образованием корочки (с отделяемым или без него);
рубчик;
пигментация и т.п.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М

Существуют определённые противопоказания к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М.

Острые заболевания:
внутриутробная инфекция;
гнойно-септические заболевания;
гемолитическая болезнь новорождённых среднетяжёлой и тяжёлой формы;
тяжёлые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой;
генерализованные кожные поражения.
Первичное иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования.
Генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье.
ВИЧ-инфекция:
у ребёнка с клиническими проявлениями вторичных заболеваний;
у матери новорождённого, если она не получала во время беременности антиретровирусную терапию.

Новорождённым проводят щадящую вакцинацию препаратом БЦЖ-М. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят через 12 мес после окончания лечения.

Лиц, временно освобождённых от прививок, следует взять под наблюдение и учёт и привить после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования. В каждом отдельном случае, не содержащемся в настоящем перечне, иммунизацию против туберкулёза проводят по разрешению соответствующего врача-специалиста. При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и в других учреждениях прививки проводят по окончании срока карантина.

Осложнения после вакцинации и ревакцинации против туберкулёза

Противотуберкулёзная вакцина — препарат из живых аттенуированных бактерий БЦЖ, поэтому избежать поствакцинальных осложнений не удаётся.

Осложнения при вакцинации БЦЖ известны давно и сопутствуют ей с начала её массового применения.

По классификации, предложенной Международным союзом по борьбе с туберкулёзом ВОЗ в 1984 г., осложнения, возникающие при вакцинации БЦЖ, подразделяют на четыре категории:

локальные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;
персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы);
диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, развивающееся при врождённом иммунодефиците;
пост-БЦЖ-синдром (узловатая эритема, кольцевидная гранулёма, сыпи).

Алгоритм действия врача включает следующие этапы обследования ребёнка после введения ему противотуберкулёзной вакцины.

При осмотре педиатр в условиях детской поликлиники должен помнить, что каждого ребёнка, привитого внутрикожно туберкулёзной вакциной, до заживления местной прививочной реакции необходимо осматривать в возрасте 1, 3,6 мес.
При осмотре педиатр обращает внимание на место введения вакцины и состояние регионарных (шейных, подмышечных, над- и подключичных) лимфатических узлов.
Значительное (более 10 мм) изъязвление на месте введения вакцины, увеличение более 10 мм одного из указанных периферических лимфатических узлов и длительное (более 6 мес) незаживление местной прививочной реакции — показания для направления ребёнка на консультацию к детскому фтизиатру.

Клинические проявления

Анализ основных клинических признаков и характера течения всех выявленных осложнений у детей показал, что в основном все они развивались в виде воспалительных изменений на месте прививочной реакции или в регионарных лимфатических узлах. Осложнения в виде келоидных рубцов возникли в результате патологического заживления местной прививочной реакции. Тяжёлые осложнения, вызванные БЦЖ, крайне редки, их риск гораздо ниже.

Осложнения воспалительного характера проявляются, как правило, в период развития местной прививочной реакции. Значительно реже они возникают в более отдалённые сроки — через 1-2 года, крайне редко — через 3-4 года после вакцинации. В целях своевременного выявления осложнения педиатр информирует мать о нормальной реакции на введение вакцины, а также периодически осматривает ребёнка.

Лимфадениты. При осложнениях воспалительного характера чаще страдают лимфатические узлы подмышечной области, выявляемые в основном у детей раннего возраста. Подмышечные лимфадениты — наиболее тяжёлый вид осложнения. Появление их различно по времени, чаще — в период развития местной прививочной реакции, то есть от 1 до 4 мес с момента введения вакцины. Может быть и более позднее увеличение и нагноение лимфатических узлов. Заболевание начинается постепенно. Мать, купая ребёнка, обращает внимание на увеличение лимфатического узла в левой подмышечной области, иногда в над- или подключичной области. Постепенно лимфатический узел продолжает увеличиваться. Ко времени обращения к врачу узел достигает размера фасоли или лесного ореха. Консистенция поражённого лимфатического узла сначала мягкая, эластическая, позже — плотная. Пальпация лимфатического узла безболезненна, кожа над ним не изменена или слегка розоватого цвета, местная температура нормальная. Эти признаки позволяют врачу, особенно при поздно возникшем осложнении, правильно определить этиологию заболевания.

Чем меньше ребёнок, тем быстрее развиваются клинические проявления: через 1-2 мес размер лимфатического узла достигает грецкого ореха. При отсутствии лечения в центре узла происходит размягчение, быстро приводящее к тотальной казеизации лимфатического узла, прорыву казеозных масс, образованию свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым. Как правило, даже при свищевых формах, особенно в первый месяц заболевания, жалобы у ребёнка отсутствуют, позже при отсутствии лечения возможно развитие симптомов интоксикации (субфебрильная температура тела, нарушение аппетита, вялость, раздражительность, плохая прибавка массы тела, анемия, увеличение печени). При назначении лечения жалобы исчезают быстро: уже через 2-2,5 нед.

Для исключения ошибок в диагностике, несмотря на характерную клиническую картину поствакцинального лимфаденита, используют лабораторные методы исследования. В центре патологического очага, то есть в месте наиболее выраженного размягчения лимфатического узла, выполняют пункцию, извлекают его содержимое. Приготовленные мазки необходимы для цитологического и бактериоскопического исследований. Кроме того, пунктат в стерильной пробирке исследуют бактериологически (посев на неспецифическую флору и на микобакте-рии туберкулёза).

При цитологическом исследовании пунктата в поле зрения определяют лейкоциты, разрушенные нейтрофилы и глыбки казеоза. Последние подтверждают правильность диагноза. Эпителиоидные клетки встречают редко.
Бактериоскопическое исследование мазка методом люминесцентной микроскопии нередко обнаруживает в поле зрения немногочисленные кислотоупорные микобактерии (БЦЖ). Посев на неспецифическую флору через 5-6 дней даёт отрицательный результат.
Посев на МБТ через 2-3 мес сопровождается ростом микобактерии. при типировании подтверждают их принадлежность к БЦЖ.

Инфильтрат формируется в месте введения вакцины с нагноением в центре или его отсутствием, размер образования — от 15 до 30 мм. Крайне редко обнаруживают инфильтраты большего размера. Появление инфильтрата может сочетаться реакцией регионарных лимфатических узлов: они увеличиваются до 10 мм, консистенция их мягкоэластическая. При благоприятном течении через 2 нед от начала лечения реакция лимфатических узлов стихает: они либо перестают определяться, либо уменьшаются в размерах. Постановка диагноза не вызывает затруднений, так как возникают инфильтраты в течение 1-го или 2-го месяца после прививки.

Холодный абсцесс (скрофулодерма) — опухолевидное образование, кожа над ним не изменена или имеет бледно-розовое окрашивание, местная температура не повышена, пальпация безболезненна, в центре определяется флюктуация (размягчение). Холодный абсцесс нередко сочетается реакцией подмышечных лимфатических узлов слева: они увеличиваются до 10 мм, становятся тестоватой консистенции. Наряду с клиническими проявлениями правильность диагноза подтверждают лабораторными методами исследованиями пунктата, полученного из места наибольшего размягчения абсцесса.

По нашим данным, у детей с осложнениями после вакцинации в родильном доме лимфадениты зарегистрированы в 77,1% случаев, а холодные абсцессы — в 19,1%. У детей же с осложнениями после вакцинации в поликлинике холодные абсцессы обнаружены в 63% случаев, а лимфадениты — в 37%. Таким образом, выявлено, что осложнения в виде холодных абсцессов у детей, привитых в поликлинике, по сравнению с вакцинированными в роддомах, встречают в 3,3 раза чаще. Говоря о холодных абсцессах, мы подразумеваем нарушение техники введения вакцины, что свидетельствует о более низкой подготовке медперсонала в поликлиниках.

В случае несвоевременного диагностирования холодного абсцесса последний самопроизвольно вскрывается, и на его месте образуется язва.

Язва как вид осложнения характеризуется значительными размерами (от 10 до 20-30 мм в диаметре), края её подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, что отличает её от инфильтрата с изъязвлением в центре, дно покрыто обильным гнойным отделяемым. И в этом случае диагностика не вызывает затруднений. Исследования по приведённой выше схеме подтверждают связь возникновения язвы с введением вакцины. Посев содержимого язвы на неспецифическую флору часто даёт отрицательный результат, также подтверждающий этиологию заболевания.

Келоидный рубец (от греческих слов keleis — опухоль, eidos — вид, сходство). По морфологическим и гистохимическим свойствам келоидный рубец, развившийся после БЦЖ, ничем не отличается от келоидной ткани, возникшей самопроизвольно или по другим причинам (чаще после травмы). Ведущая клеточная форма в соединительной ткани келоидных рубцов — функционально активные фибробласты с хорошо развитым гранулярным эндоплазматическим ретикулумом и пластинчатым комплексом. Причины развития келоидной ткани вообще и на месте постпрививочного рубца в частности до настоящего времени неизвестны. Однако существуют факторы, предрасполагающие возникновение келоидного рубца: период препубертатного и пубертатного развития ребёнка, наследственная предрасположенность (недостаточная состоятельность развития соединительной ткани), травма, длительно не заживающая местная прививочная реакция. Нельзя исключить и влияние самой вакцины БЦЖ, повторно вводимой при ревакцинациях.

Как правило, келоидные рубцы обнаруживают у детей школьного возраста после ревакцинации, а также (крайне редко) после первичной вакцинации. Келоидный рубец представляет собой опухолевидное образование различной величины, возвышающееся над уровнем кожи, плотный, иногда хрящевидной консистенции. Основной признак — наличие капилляров в толще келоида, которые хорошо видны при его осмотре. Форма рубца округлая, эллипсовидная, иногда звёздчатая. Поверхность рубца гладкая (глянцевидная). Окраска различная: от бледно-розовой, интенсивно розовой с синюшным оттенком до коричневатой. При диагностике келоидных рубцов их следует дифференцировать с гипертрофическими рубцами. Последние почти не возвышаются над уровнем кожи, белого или слегка розоватого цвета, поверхность их неровная, в толще никогда не видна сеть капилляров. Кроме того, правильной диагностике помогает динамика развития.

Келоидный рубец, как правило, медленно, но непрерывно увеличивается. сопровождаясь зудом в его окружении.
Гипертрофический рубец не вызывает зуда и постепенно рассасывается.

В процессе наблюдения врачу следует выяснить, растущий или не растущий келоидный рубец, так как в 2-5% случаев рост келоидов прекращается самостоятельно. Размер этих рубцов не превышает 10 мм в диаметре. Ответ на этот вопрос может дать только наблюдение за ребёнком и подростком в течение 2 лет после ревакцинации БЦЖ. При диагностировании не растущего келоидного рубца пациента не ранее чем через 2 года с момента выявления снимают с диспансерного учёта. Рост келоидов медленный. За год рубец увеличивается на 2-5 мм. Постепенно появляется чувство зуда в его области. Чем длительнее существует келоидный рубец, своевременно не диагностированный, тем сильнее выражено чувство зуда. В дальнейшем к зуду присоединяются неприятные болевые ощущения, распространяющиеся на плечо.

БЦЖ-оститы. Хромота и нежелание ходить бывают наиболее ранними проявлениями болезни. Острое начало связано с прорывом бессимптомного костного очага в полость сустава. При поражении сустава выявляют припухлость, сглаженность контуров, локальное повышение кожной температуры без гиперемии («белая опухоль») с ригидностью и атрофией мышц конечности, нарастающую локальную болезненность при пальпации и осевой нагрузке, ограничение объёма движений. Возможен выпот в полость сустава (определяют по наличию флюктуации, баллотированию надколенника, вынужденному положению конечности), а также нарушение походки. При далеко зашедшем поражении развиваются контрактура суставов, натёчные абсцессы, свищи. Ухудшается общее состояние, отмечают умеренное повышение температуры тела.

При подозрении на БЦЖ-остит дополнительно выполняют обзорные рентгенограммы поражённого отдела в двух проекциях или КТ-исследование, позволяющее выявить характерные признаки патологии: регионарный остеопороз, атрофию кости, очаги деструкции в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей с тенями плотных включений, секвестров, контактную деструкцию суставных поверхностей, сужение суставной щели, уплотнение теней мягких тканей суставов. Также необходимо провести рентгенографическое обследование всех членов семьи, включая не только мать и отца пациента, но также бабушек, дедушек и прочих родственников, контактировавших с ребёнком.

Генерализованные БЦЖ-иты — самое тяжёлое осложнение вакцинации БЦЖ, возникающее у новорождённых с иммунодефицитными состояниями. Зарубежные авторы приводят частоту генерализованного БЦЖ-ита 0,06-1,56 на 1 млн привитых. Эти редкие поствакцинальные осложнения, связанные с диссеминацией и генерализацией БЦЖ-инфекции и сопровождающиеся поражением различных групп лимфатических узлов, кожи, костно-суставной системы, протекают по типу тяжёлого общего заболевания с полиморфной клинической симптоматикой, обусловленной туберкулёзным поражением различных органов и систем. На аутопсии обнаруживают милиарные бугорки и очаги казеозного некроза, из них удаётся выделить микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, а также гнойные очаги в печени и других органах. Доказано, что подобные осложнения встречают у детей с иммунодефицитными состояниями.

Лечение поствакцинальных осложнений (за исключением генерализованных) рекомендуют проводить амбулаторно под наблюдением фтизиатра. Госпитализация ребёнка как в туберкулёзный, так и в общесоматический стационар нежелательна. При отсутствии детского фтизиатра (ребёнок из села или района, где нет специалиста) ребёнка можно госпитализировать, желательно в бокс при общесоматическом стационаре. Независимо от выявленного вида осложнения врачу необходимо назначить противотуберкулёзные антибактериальные препараты. Однако количество препаратов, их доза, сочетание, длительность приёма могут быть индивидуальными и зависеть от выраженности проявления вида осложнения, возраста ребёнка с учётом переносимости препаратов. Всех детей с осложнениями после прививки против туберкулёза наблюдают в диспансере по V группе учёта.